临泉县城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法.docVIP

临泉县城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法 为了参保职工的基本医疗要求，减少浪费，加强基本医疗保险管理工作，特制定本暂行办法。 一、转诊、转院范围 参保职工本人有下列情况者，住院定点医疗机构应同意转诊、转院： 1、参保人员患病如因住院定点医疗机构诊断条件和治疗水平所限，无法确诊和治疗，需转诊转院诊治的； 2、参保职工因患专科疾病需住院治疗，按规定需转往专科医院或因病情需转住专科医院诊治的； 3、参保职工因病住院治疗因病情需要转入中医院诊治的。 二、转往医院 符合以上转诊转院范围，原则上转往本县高一级的定点医疗机构或定点专科医院。因病情需要，确需转往外地诊治的，遵循保障职工基本医疗、减少浪费的原则，目前，允许参保职工转往如下外地医院就诊： 阜阳市医院 阜阳市第二人民医院 阜阳市第三人民医院 阜阳市肿瘤医院 5、 蚌医附院（省肿瘤医院） 6、 安徽省省立医院 7、 安医大附属医院 对转往外地就诊的患者实行定就诊医院、就诊时间、检查治疗项目和医疗费用限额四定制度。“四定”内容有参保职工所在住院定点医疗机构根据患者病情确定。 三、转诊、转院手续 转诊、转院须经住院定点医疗机构主治医师提出转诊转院申请，科主任诊断同意后，院医保办组织专家会诊，提出“四定”意见，经专家会诊后，确需转院治疗的，经主管院长签字后方可转诊转院，同时在县医疗保险经办机构备案。 四、参保人员急诊、抢救门诊和住院的管理办法 参保人员因急诊、抢救不能赴本人住院定点医疗机构就诊者，可在就近的一所本县定点医院就诊，诊治、药品费用只能在个人帐户中核减，急诊、抢救住院治疗时，本县内应在2天内到住院定点医院办妥转诊、转院手续，否则其医药费用由自己负担。 参保人员在国内因公出差（不含赴港澳台及出国）或因其它原因在外地期间患病，必须在当地公立医院就诊，符合我县基本医疗保险规定的，只限使用个人账户，凭当地公立医院就诊处方和收据，到县医疗保险经办机构审核报销，并核减个人帐户。因急诊、抢救需住院治疗的，必须在5天内通知本人的住院定点医院并办理转诊转???手续。不办理手续的不予报销。住院定点医院经核查不属于急诊抢救病人，可拒绝办理转诊转院手续，所发生的一切费用自付。住院定点医院在确定参保人员病情稳定后，可要求参保人员转回参保人员住院定点医院，继续治疗对逾期不转者，所发生的一切费用自付。 五、转诊、转院报销 按转诊、转院手续办理的转诊、转院（含急救、抢救住院者）患者，符合我县基本医疗保险规定的医疗费先由个人或所在工作单位垫付，治疗终结后再按有关规定报销，即转往外地门诊诊治所发生的医疗费用，由个人账户支付，属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人自付40%，医疗统筹基金支付60%。个人账户不足部分，由个人自付；转往外地住院治疗的个人先自付符合我县基本医疗保险支付规定的医疗费10%后，再按本县医疗保险住院治疗的有关规定报销。药品报销范围、医疗服务设施范围和支付标准、诊疗项目、转诊转院时间、医疗费用限额等，按有关文件及转诊转院申请审批表规定范围执行。对超出以上范围的费用，不予报销。 转往高一级定点医疗机构、专科医院、中医院住院治疗所发生的费用按本县医疗保险住院治疗的有关规定报销。报销时需携带就诊病历、处方或处方复印件；检查、化??、报关单；转往医院的正式发票；详细的医疗费用清单（收费清单的医疗费用必须与发票相符合）和转诊转院申请审批表。 经参保职工所在住院定点医疗机构审核同意后到县医疗保险经办机构报销。住院医疗所报销费用从参保职工住院定点医疗机构下月的住院医疗费结算控制指标中扣除。 参保职工因特殊情况转往本暂行办法规定的七家外地医院以外其他公立医院（不得转往与住院定点医院同级的外地医院、下级医院、外资医院、中外合资医院、集体或个人医院）就诊的，也必须按本暂行办法规定，履行转诊、转院手续，但在费用报销时，个人须先自付符合医疗保险范围的医疗费的30%后，其余部分再按以上有关规定予以报销。未办理相关手续而转诊、转院医疗费用不予报销。在住院定点医疗机构批准转诊转院后，转诊转院时间原则上二周内有效，且一次审批仅限一次使用。 六、本办法由县劳动局负责解释。