2014护理文件书写规范课题.pptVIP

* * * * * * * * * 体温单 ②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。 ③呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写?表示。 ⑵体温图绘制 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 体温单 ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。 ⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××命令” 体温单 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度 ③心理与社会 ④护理体检 ⑤风险评估 （1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。 3.长、临时医嘱单 ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。 长、临期医嘱 ⑶心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。 （如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。） ⑷内、外科行介入术后 记录q1h×6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用 护理记录单㈡。 监测单 出入量记录单 ●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出 入量。 ●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。 ●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流 袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留 给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。） ●记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。 6.护理记录单 适用范围： ①告病重、病危患者 ②一般手术患者病情观察 ③病情发生变化、需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 填写内容： ⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 ⑵意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 ⑶瞳孔 ①填写左、右瞳孔的直径数值㎜。 ②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失 护理记录单 ⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引