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编号： 大学生社会实践活动立项申请表 项目名称： 申 请 人： 联系电话： 所在学院： 项目类别：(请在相应栏打“√”，可多项) □ 政策宣讲类 □ 专业实践类 □ 科技支农类 □ 社会调查类 □ 教育帮扶类 □ 挂职锻炼类 □ 文化宣传类 □ 医疗卫生类 □ 生态环保类 □ 法律援助类 □ 共青团聊城大学委员会 二○一三年六月 填表说明 1、此表由参加社会实践活动的团队带队教师负责填写； 2、本表第一页编号不用填写；项目名称要简洁，能体现活动项目主旨；申请人及带队教师的联系方式要尽量详细； 3、若对表格填写情况有不清楚的地方，可咨询校团委组织部，电话8239079。 共青团聊城大学委员会 二○一三年六月 项目名称 指导教师 姓 名 职务 职称 手机 是否 随团 带队教师 学院 E-mail QQ号码 家庭电话 立项 申报 相关 信息 团队人数（含带队教师） 活动天数 队员个人安全责任书 是否全部签字 实践 地点 信息 详细地址 负责人 联系电话 团队组成情况 姓名 性别 年级 职务 联系电话 负责工作 团队成员培训内容 简介 选题意义 （项目选题的背景介绍，活动目的和意义） 活动内容 活动方式 （拟采用的活动方式、策划方案及可行性分析） 实践活动安全性分析、保障措施 项目经费预算报告（单位：元） 用途 单价 数量 小计 合计 具体日程安排 （以“天”为单位，说明项目实施的日程） 活动预期效果 成果提交形式 □调研报告 □专题视频 □系列图片展 □其他形式 （请填写） 项目可持续发展目标 请基于项目的自身情况，对项目今后的发展（如能否长期化、基地化）做出比较合理的展望。 指导教师意见 指导教师签名： 年 月 日 评委会意见 评委会负责人签名： 年 月 日 校团委意见 团委书记签字： 团委盖章 年 月 日 注：1、本表一式三份，申请人、学院分团委、校团委各执一份； 2、表格中需要填写的内容一律用宋体小四。 3、表格内的说明文字请在填写表格时删除。 聊城大学大学生社会实践活动立项申请表 0 3