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肿瘤科常见止痛药的使用 蔡 慧 开 篇 主要内容 (一)癌症疼痛定义、特点、分类 国际疼痛学会（IASP）1994年定义： 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。 与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点： 癌症疼痛比较剧烈。 持续时间比较长。 常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。 癌痛具有社会性。 癌痛非常复杂。 （一）癌症疼痛定义、特点、分类 恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列主要因素有关： 1．肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张。 2．癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。 3．晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。 （一）癌症疼痛定义、特点、分类 4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。 5．肿瘤破裂引起出血及穿孔。 6．肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环。 7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛。 （一）癌症疼痛定义、特点、分类 癌痛分类（根据产生的原因）分为：1. 与肿瘤本身有关的疼痛（根据发生的情况和持续时间）分为急性痛、慢性痛、爆发痛。生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛。2. 肿瘤治疗引起的疼痛：手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛。3. 非肿瘤性疾病引起的疼痛 （二）癌痛治疗的常用药物 一阶梯： 对乙酰氨基酚、NSAIDs 二阶梯：曲马多、奇曼丁、强痛定 因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗 三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。 （1）非甾体类抗炎镇痛药 对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药，口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。 NSAIDs 可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。 特异性cox2抑制剂 主要副作用是脏器的毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应 （2）阿片类药物 阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 1805年，德国药剂师提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheum命名 1941年合成硫酸吗啡 口服起效时间：20分钟左右 峰效时间：20~30分钟 持续时间：3~4小时 吗啡（Morphine） 常用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。 本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。 主要经肝脏代谢，肾脏排泄。 适应症： 1镇痛：短期用于急性剧痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2心肌梗死。 3心源性哮喘。 4麻醉和手术前给药。 使用方法 1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。 2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。 3.成人皮下注射：常用量为5-15mg/次，15-40mg/日。极量为20mg/次，60mg/日。 4.成人静脉注射：镇痛的常用量为5-10mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3-6次/日。 5.成人硬膜外注射：极量为5mg/次。 6成人蛛网膜下隙注射：单次0.1-0.3mg，不重复给药 7老年人用量酌减。 8儿童不宜使用本药。 长效阿片类药物：美施康定 CONTING控释技术示意图 美施康定作为控释片的优势 长效阿片类药物：奥施康定 盐酸羟考酮控释片 即释与控释双向释放 口服生物利用度高：60%~87% 剂型5mg和10mg 需整片吞服 适应症：中重度疼痛 奥施康定的独特优势 奥施康定-治疗中至重度疼痛的一线首选用药： B- Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效 E- Easy方便 易于剂量调整 S- Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛 T- Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好 长效阿片类药物：多瑞吉 芬太尼透皮贴剂 血清芬太尼的浓度在12~24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至60~72小时 芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运 无肝脏首过效应 剂型：4.2mg/8.4mg 贴于皮肤 多瑞吉?采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势 经皮给药 持续72小时稳定的疼痛控制 吸收不受消化道问题的影响 消化道不良反应少 三天一次贴用，使用最方便， 　　患者依从性好 适用于更