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血流动力学监测技术 柴文昭 基本理论 血流动力学(hemodynamics) 研究的是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的研究，观察血液在循环系统中的运动情况。 休克 休克是指有效循环血容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本特征的急性循环功能衰竭综合征。 在血流动力学及氧输送概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。 循环系统的组成 血容量、心脏、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 循环衰竭常见表现：休克、心衰 休克的分类 低血容量性休克：(Hypovolemic shock) 心源性休克：(Cardiogenic shock) 分布性休克：(Distributive shock) 梗阻性休克：(Obstructive shock) 感染性休克的血流动力学特点 体循环阻力下降 心输出量增加 在补充循环容量之后 肺循环阻力增加 循环高流量同时伴有组织缺氧 血流动力学ABC理论 A B C D EDV SV 1 2 SV 每搏输出量 EDV 心室舒张末容积 血压、阻力、心输出量 大血管内循环规律：流体力学（血流动力学） 欧姆定律 I=V/R CI=BP/TPRI 血压=心输出量*外周阻力 两个自变量，一个因变量 血流动力学监测的目的 维持最佳氧输送，保证组织灌注。 基本技术 血流动力学监测项目 一般项目 血压、心率、尿量、神志、皮肤温度等 血气分析 乳酸、电解质、器官功能检查 特殊项目 CVP 、 PAP 、PAWP CO（I） SV（I）、TPR（I）、PVR（I） LVSWI、RVSWI 中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。 做出正确的解释需要参考中心静脉压力对输入液体变化的反应以及其他监测参数的改变（如心率、血压、尿量）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度及灌注）。 具体应用 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。 补液试验 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 CVP的局限性 压力不能完全反应容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态 我们需要更多的参数吗？ 左心前负荷 心输出量 后负荷 代谢性指标 我们需要新的技术来获得这些指标 肺动脉漂浮导管技术 介绍 1953年Lategola和Rath在实验室试用 20年后Swan和Ganz重新发现并推广到临床 基本参数 CVP PAP PAWP CO 取混合静脉血氧饱和度 心输出量的测量 Fick法 热稀释法 染料稀释法 PiCCO 阻抗法 超声心动图 经食道超声 Fick法 测量心输出量的“金标准”；一般应用于实验室 某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积 CO＝氧耗（ml/min）/A－vO2 染色剂稀释法 一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够的时间混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量。 热稀释法测心输出量（CO） 血温 时间 注冰水 温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、 注射液体的温度、量、导热等 血液流量（CO）有关 固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关 SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导 温度感受器 接CO测定插件 1ml注射器 经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP 经压力传感器接床边监护仪 测CVP 30cm 7F 全长110cm 漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP） PA S-G导管 LA LV PV 肺毛细血管 A B 管道通畅 内有流体 没有流动 压力相等 PAWP=PVP=LAP=LVEDP PAP 打气囊 WP 心功能分区图 CI PAWP 2.2 12 一 二 三 四 肺动脉楔压（PAWP） S-G导管特征性参数 反应左心前负荷状态 顺应性：压力和容量之间的桥梁 充分认识PAWP a a b v p A B C b V P A B C 氧代谢监测 混合静脉血氧分压与饱和度 PvO2