病历书写规范及常见缺陷解释.pptVIP

唐宏亮 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 …… 病历首页（封面） 病历记录 化验单（检验报告） …… 医学影像检查资料 病历书写基本要求、内容及常见问题 门（急）诊病历 病重（危）通知书 病案首页 入院记录 病程记录 医嘱单 各种知情同意书 病历书写基本要求、内容及常见问题 住院病历 辅助检查报告单 体温单 其他辅检结果单 首程记录 日常病程记录 阶段记录 手术记录 会诊记录 危重、疑难 死亡病例 讨论记录 概 念 病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据 病历是医疗、教学、科研的第一手资料 病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据 病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力 在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错 病历书写基本要求、内容及常见问题 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标