腹部损伤的相关处理和治疗要点.ppt

腹部损伤abdominal injury 北京大学第一医院外科 姜勇 第一节 概 述 开放伤（open injury） 穿透伤：多有内脏损伤 非穿透伤：偶伴内脏损伤 闭合伤(closed injury) 医源性损伤：内镜检查、穿刺、刮宫等 一、分类 二、临床表现 损伤程度不同，临床表现各异。 主要病理变化：内出血和腹膜炎。 腹部常见症状和体征：腹痛和压痛、肌紧张； 肠鸣音减弱或消失。 多发损伤： 临床表现更为复杂。 根据受损器官区分：实质脏器、空腔脏器 　　　　各有不同的临床表现特点 失血性休克 实质脏器损伤的主要表现： 肝、脾、肾、胰或肠系膜大血管损伤。 面色苍白、脉快、细弱、脉压小。收缩压下降。 腹痛不剧烈、但持续性、有腹膜刺激征。 放射性疼痛、如向肩背部放射。 腹部包块或移动性浊音（晚期症状）。 肝内胆管或胰腺断裂可有强烈腹膜刺激征 弥漫性腹膜炎 空腔脏器损伤：胃肠道、胆道破裂的主要表现。 消化道症状： 恶心、呕吐、呕血、便血。 腹膜刺激征： 腹痛、腹胀、压痛、肌紧张 肠鸣音消失。 上消化道出现早，下消化道出现晚，但症状重。 其他：气腹、肝浊音界缩小或消失 睾丸疼痛、阴囊血肿等 感染中毒性休克。 1、腹部开放性损伤 ⑴不能以伤道直线方向估计脏器受损情况 ⑵创口部位比其大小更有意义 ⑶未穿透腹膜的切线伤，也可损伤腹内脏器 三．诊断 2、腹部闭合性损伤 提示腹腔内脏器损伤的表现： ⑴早期出现休克 ⑵持续腹痛，消化道症状，加重趋势 ⑶固定腹部压痛、反跳痛和肌紧张 ⑷呕血、便血和尿血 ⑸移动性浊音或肝浊音界消失 1) RBC、Hb与HCT下降，血尿 2) x线－膈下新月形阴影、穹窿征。 3) 腹腔穿刺抽出不凝固血，气体逸出或抽得胆汁、肠内容物等 4) B超声可诊断肝、脾、胰、肾的损伤以及确定有无血肿和积液 5) 腹腔灌洗早期诊断阳性率比腹穿高。 6) CT、MRI、腹腔镜检查等，对诊断腹内脏器损伤，都有一定价值。 提示腹腔内脏器损伤的检查： 诊断性腹腔穿刺 简便安全，准确性90％以上，适用于怀疑闭合伤有 内出血或空腔脏器穿孔者； 穿刺点：任何象限，避开瘢痕、肿大肝脏或脾脏、充盈膀胱。 观察内容：气体，不凝血（0.1ml以上）， 胆汁，肠内容物等。 检查项目：细胞计数、细菌涂片、培养，淀粉酶。 正确的腹穿如阳性有确诊意义，阴性不能排除，可重复检查。 腹穿禁忌症：腹腔严重胀气； 大月份妊娠； 腹腔内严重粘连； 躁动或不能合作者； 诊断性腹腔灌洗 早期诊断阳性率高于腹穿； 方法：腹壁小切口或套管针， 置管20－30cm，注入生理盐水1000ml （10－20ml/kg)，放低导管另一端接 无菌瓶，接虹吸引流液体。 阳性标准： 1、肉眼血性液； 2、胆汁或肠内容； 3、红细胞计数大于100x109／L; 4、白细胞计数大于0.5x109／L ； 5、淀粉酶高于100索氏单位； 6、沉渣染色找到细菌； 四、处理原则 合并伤发生率28－70％； 1、各科协作诊治并作出决策： 先处理危及生命合并伤如：颅内血肿、 开放或张力性气胸、大出血等； 维持呼吸道通畅； 2、发现并积极防治休克： 使用任何可利用静脉，使循环得到支持和恢复，做好术前准备。维持氧供，维持水电及酸碱平衡。 3、合理使用抗生素： 怀疑胃肠道损伤、胆道等损伤应预防性使用抗生素。 4、严密观察病情，禁食，禁止痛。 5、开腹探查手术： 早期开腹手术是治疗的关键措施。 闭合伤的手术指征 1. 有明显的腹膜刺激征 2. 有腹腔游离气体； 3. 腹腔穿刺或灌洗阳性； 4. 胃肠道出血； 5. B超、CT等影像学检查提示有实质脏器破裂； 6. 持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。 手术原则 1、首先控制出血源。 2、全面系统探查，不要忽略多脏器损伤。 3、先处理出血后处理空腔脏器损伤。 4、先处理重污染（如结肠损伤），后处 理轻污染。 5、彻底清洗腹腔，放置引流。 6、预防使用抗生素。 第二节 常见内脏损伤的诊断和处理 肝脏损伤 1、解剖学基础： 腹腔内最大的实质性脏器，生理功能重要，门静脉、肝动