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急性脊髓炎护理查房 主查人：邱凤梅 被查人：尤路辉 2015.12.03 一、病人基本信息 床号：10-63 姓名：洪超峰 住院号性别、年龄：男、20岁 民族：汉族 职业：学生 入院时间：2015年10月15日 主诉：反复腰背部疼痛2年，伴双下肢瘫痪1天。 入院诊断： 西医诊断：急性脊髓炎 中医诊断：痿症—气滞血瘀型 出院时间：2015年11月13日 一、病人基本信息 二、既往史与现病史 患者于2年前无明显诱因下出现背部疼痛，当时无双下肢不适症状，遂至当地医院就诊，予CT检查无明显异常沐浴止痛药对症治疗，当时患者自觉背部症状有所好转。近两年余，患者偶感腰部时有刺痛不适，可自行缓解，未予以重视治疗。2015年10月15日凌晨3时许，患者双下肢出现麻木疼痛，伴腰部少许不适，患者自觉症状未见明显好转，有逐渐加重趋势，双下肢瘫痪， 二、现病史与既往史 现患者为求进一步治疗，遂至本院就诊，门诊拟“双下肢瘫痪待查”收住入院。既往体健。否认高血压、糖尿病及其他重大疾病史。否认外伤、中毒、输血史。否认其他肝炎、结核及传染病及其接触史。预防接种史随社会。否认药物食物过敏史。 三、神经系统检查 神志清，言语清晰，对答切题。眼睑基本对称，双眼球各向活动正常，眼震（—）。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。咽反射存在，口角不偏，伸舌居中。双上肢肌力V级，双下肢肌力0级，膝腱反射（—），T2水平以下平面麻木，提睾反射（—），双下肢肌肉未见明显萎缩、病理反射未引出，两侧巴氏征（—），腹壁反射减弱；腰椎生理曲度变直；舌质红，苔薄白，脉弦。 四、辅助检查 腰椎穿刺术：脑脊液无色透明、压力125mmH2O（10.15） 血气分析：PaO2：210mmHg，BEecf：3.6mmol/l（10.15） 肾小管功能类：β2微球蛋白：322.1(u g/L) 尿常规：葡萄糖4+、酮体2+、隐血2+、蛋白质1+、比重1.041、红细胞（镜检）4（/HP）（10.15） 生化类：白蛋白39.51（g/l）、肌酸激酶：253（U/L）（10.15） 四、辅助检查 ANA谱（16项）ANA(欧蒙法)：阳性1:100， SS-A：阳性（10.15） 胸部螺旋CT平扫：右肺上叶少许纤维灶，左侧局部胸膜增厚；附见：横结肠积气扩张。（10.16） 尿常规：酮体：+、隐血+、蛋白质：+，亚硝酸盐：2+、红细胞（镜检）5（/HP）（10.18） 四、辅助检查 2015-10-20：病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:阳性，单纯疱疹病毒抗体I型IgG:阳性，EB病毒-IgG:阳性，柯萨奇病毒抗体-IgG:阳性，合胞病毒抗体-IgG：阳性 肝肾功能：尿酸：181.6微摩/升，钾4.23mmol/l,钠130.9mmol/l,氯 97.3mmol/l,白蛋白：33.79g/l,球蛋白 48.4g/l 2015-10-22: 肝炎类：乙肝表面抗体（定性）：阳性 2015-10-29： 胸椎3TMR平扫+增强：颈髓、胸髓多发异常信号 五、 护理问题 、护理措施与护理评价 （一） 躯体活动障碍 与脊髓病变有关 目标：病人能够接受目前的身体状况，积极配合康复治疗；无压疮发生 措施：1、心理护理：应善于观察病人的心理反应关心、体贴、尊重病人，多与病人交谈倾听病人的心声；帮助病人寻求社会支持 2、生活护理：评估病人日常生活活动能力，应协助做好洗漱、进食、穿衣、个人卫生 五、 护理问题 、护理措施与护理评价 等生活护理，保持口腔清洁，防止外伤和皮肤压疮并发症；鼓励病人咳嗽及深呼吸 3、病情观察：评估病人的感觉及运动平面是否上升（10.15 T2水平以下平面麻木、10.22 T4水平以下平面麻木、11.10水平以下平面麻木）评估病人是否存在呼吸费力、吞咽困难、构音障碍（10.22患者主诉胸闷，予吸氧后缓解） 评价：患者情绪尚稳定，能积极配合治疗；周身皮肤完整无压疮（11.10） 五、 护理问题 、护理措施与护理评价 （二）（10.28）有感染的危险 与使用激素有关 目标：住院期间病人能够及时识别感染的初期症状并及早得到控制 措施：1、向病人解释注意个人卫生，预防感染的重要性。 2、保持病室整洁，定时通风消毒 3、注意休息，保证充足的睡眠，避风寒；多饮水，24小时大于3000ML；多食果蔬保持大便通畅。 五、 护理问题 、护理措施与护理评价 4、定时复查血常规。 评价：患者10.24血常规示中性粒细胞百分数90.8%↑；体温（10.16T37.7℃、10.19T38.4℃、10.20T37.5℃、10.24T37.9℃、11.7T3