第03章心律失常_内科学第8版第二篇概念.ppt

第三章 心律失常 河北联合大学附属医院 刘培光 总论 第一节 概述 心脏传导系统的解剖 心律失常的分类 心律失常的机制 心律失常的诊断 心脏传导系统的解剖 心律失常的分类（1） 定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 分类 按发生原理分类：冲动形成异常和传导异常 按心率快慢分类：快速性和缓慢性心律失常 心律失常的分类（2） (一)冲动的形成异常 1、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 2、异位心律失常(汉室倾覆，诸侯纷争) (1)被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）、逸搏心律（房性、交界区性、室性） (2)主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 (二)冲动传导异常（使道闭塞而不通） 1、生理性：干扰及房室分离 2、病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） 3、房室间传导途径异常：预激综合征 心律失常的机制（1） (一)冲动形成异常 1、自律性增高（藏兵于民） (1)传导系统不适当的冲动发放即自律性异常 (2)普通心肌细胞（本来无自律性）在病理状态下出现异常自律性 2、触发活动(起义) 心房、心室、希氏束、普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后除极after depoiarization 见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒等。 心律失常的机制（2） (二)冲动传导异常 1、传导阻滞 生理性阻滞或干扰现象 病理性传导阻滞 2、折返 心律失常的诊断 一、诊断从询问病史开始 ①心律失常的存在及类型：“小便多”、“眼发黑”、“心突突” ②心律失常的诱因：运动、精神刺激、胸痛、睡眠 ③心律失常的发作频繁程度、起止方式：突发突止 ④心律失常对患者的影响：“宁死也要吃胺碘酮” ⑤心律失常对药物和非药物的反应：咳嗽、压眼眶 心律失常的诊断 二、体格检查 节律和频率的改变 心音改变 颈动脉窦按摩 心律失常的诊断 三、心电图检查 四、长时间心电图记录 五、运动试验 六、食管心电图 诊断 治疗 心律失常的诊断 七、临床电生理检查 ①诊断性应用 ②治疗性应用 ③判断预后 窦房结功能测定 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥 第七节 抗心律失常药物的合理应用 使用抗心律失常药物的原则 1、治疗基础心脏病，纠正病因、诱因。如甲亢、缺血、低钾、洋地黄中毒 2、只有直接导致明显症状或血流动力学障碍或致命性心律失常，才需要治疗。如心慌剧烈、晕厥、室颤等。 3、抗心律失常药物的致心律失常作用。腺苷、心律平、比索洛尔 抗心律失常药物分类 Ⅰ类 阻断快钠通道 ⅠA类 减慢动作电位0位相上升速度，延长动作电位时间。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 ⅠB类 不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动作电位时间。美西律 本妥英钠 利多卡因 ⅠC类 减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导轻微延长动作电位时间 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪 抗心律失常药物分类 Ⅱ类 β受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔 Ⅲ类 阻断钾通道及延长复极 胺碘酮 索他洛尔 Ⅳ类 钙通道拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 抗心律失常药物的致心律失常作用proarrhythmia effect 抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。 发生率约5-10%，与复极延长、早期后除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、易化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。 第八节 心律失常的介入和手术治疗 内容 一、心脏电复律 二、植入型心律转复除颤器 三、心脏起搏治疗 四、导管消融治疗快速性心律失常 五、快速性心律失常外科治疗 一、心脏电复律 电除颤和电转复的机制 机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是窦房结。 电除颤和电转复的区别：前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出R波的任何快速性心律失常。 SYN 电除颤和电转复的种类 直流电复律 体内、体外 同步、非同步 经食管内 经静脉电极导管 电除颤和电转复的适应症、禁忌症 恶性心律失常 心房颤动 心房扑动：1:1下传，心室率过快，是SYN最佳适应症 二、植入型心律转复除颤器 三、心脏起搏治疗 人工心脏起搏的机制 起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍 四、导管消融治疗快速性心律失常 射频消融仪通过导管头端的电极释放电能，导管头端与心肌内膜之间转化为热能，达到一定温度后，使