6、产科全身麻醉的应用与管理：胡祖荣1研讨.pptVIP

产科全麻风险 误 吸 产妇胃食管返流的风险增加 --喷门角度改变、食管括约肌张力下降 全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125% 误吸防范 术前禁食+服用抑酸剂 不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量 考虑使用胃管 然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性 困难气道 产妇困难气道风险增加 --缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿... 全麻剖宫产发生插管困难概率1%~6%，插管失败概率0.1%~0.6%, 是非产科手术的8倍 困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因 产科全麻困难气道处理流程 术中知晓 1960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26% 1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1% 2000s...，术中知晓发生率0.1%~0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰） 预防术中知晓 警惕药物和设备的错误 麻醉深度监测（BIS60） 硫喷妥钠5-7mg/kg 新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别 产妇死亡 美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000 麻醉相关产妇死亡率：全麻＞椎管内麻醉 1991-2002 与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60% 产科全麻用药安全 几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响 不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化） 静脉麻醉药——硫喷妥钠 Miller 麻醉学中的标准产科全麻诱导药物 --硫喷妥钠4~5mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg 全麻诱导剂量4~7mg/kg，对新生儿无明显影响 大剂量对新生儿有抑制 静脉麻醉药——丙泊酚 美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物 不影响宫缩 快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除 检测乳汁中含量极微 推荐诱导剂量：2~2.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kg·h 大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg 静脉麻醉药——氯胺酮 推荐诱导剂量1~1.5mg/kg，对胎儿没有明显影响 大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制 拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用 术后谵妄 静脉麻醉药——依托咪酯 推荐诱导剂量：0.2~0.3 mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似 适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇 吸入性醉药 氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 缩，不宜用 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强， 对母胎影响小 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全 吸入麻醉药——七氟醚 诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小 麻醉维持：0.8~1MAC 预防术中知晓，0.8MAC 一般认为：＜1MAC对子宫收缩抑制较小 目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持 阿片类药物——瑞芬太尼 诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积 可有效抑制全麻应激反应 预防术中知晓 诱导剂量1μg/kg，维持剂量0.1~0.2μg/kg·min，对胎儿影响小 大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分 有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高 舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂 性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科 临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻 滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少 肌肉松弛剂 临床剂量——安全（去极化肌松药+非去极化肌松药） 各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响 产科全麻策略 产科全麻基本原则 预防呕吐误吸 预测困难气道 维持氧供 产科全麻关键点 药物种类的选择 药物剂量的控制 胎儿暴露于麻醉药物的时间 国外经典的全身麻醉剖宫产策略 省妇幼产科全麻流程 省妇幼产科全麻流程 病例分析 患者入室情况 心脏彩超结果 麻醉选择？/ 危险因素？ 强迫半卧位 肥胖 饱胃 重度子痫前期 左心衰 吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩 增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加 ED50：0.59 μg/kg ED95：1.34 μg/kg Int J Obstet Anesth 2013 J Can Anesth, 2014 Sandra Lesage 产科全麻应用指征 紧急情况需立即手术 椎管内麻醉禁忌 -- 凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克.