临床大病历毕业大病例论述.doc

临床大病历 　　　 专　　业　　 临 床 医 学 　 　　　　姓　　名　　 　　 　　　　班 级　　 　　　 学 号 入 院 记 录 姓名:李某某 性别：女 年龄岁 民族：汉族 婚否：已 职别：退休工人 身份证件：身份证 身份证明号：****************** 籍贯：河南省驻马店市 入院情况：一般 现住址： 入院2014-09-26 11:14 工作单位：驻马店市棉麻厂 病史采集2014-09-26 11:24 联系电话：*********** 病情叙述者本人 联系人与患者关系：夫妻 联系人电话:*********** 主诉　 左侧乳房肿块5月余 　　现病史 患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 　　既往史 平素体健，无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史。 　　呼吸系统：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 　　循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、高血压史。 　　消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 　　血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 　　神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 　　运动系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。　　 个人史　生于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：142015年08月18日。生育二女，顺产。18岁结婚，丈夫健在。 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 　　胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 　　听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示： 右（厘米） 肋间 左（厘米） 2．1 Ⅱ 2．2 2．5 Ⅲ 3．5 3．9 Ⅳ 5．8 Ⅴ 7．8 前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。 　　听诊：心率68/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 　　触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 　　叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。 　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无