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编号： 建设项目安全设施竣工验收申请表 （试行） 项目名称： 建设单位： （盖章） 年 月 日 辽宁省安全生产监督管理局制 填表说明 一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、项目性质请填写新建、改建、扩建。 三、本表后请附以下材料： 1.建设项目安全预评价报告批复（备案）文件； 2.建设项目安全设施初步设计审核书（复印件，加盖公章）； 3.建设项目审批（核准、备案）文件（复印件，加盖公章）； 4.建设项目试运行自查报告； 5.建设项目安全验收评价报告及评价报告提出的整改建议落实情况确认件。 四、本表一式四份，用A4纸打印。《建设项目安全验收评价报告》（送审稿）一式两份。 项目名称 项目地址 建设单位 项目性质（新、改、扩建） 审批（核准、备案）单位 审批（核准、备案）文号 项目投资总额（万元） 安全设施投资（万元） 建设单位 联系人 联系电话 建设项目 设计单位 设计单位资质证书编号 验收评价 单位 评价单位资质证书编号 安全设施 初步设计 审查单位 安全设施 初步设计 审核书编号 建设项目安全设施试运行情况： 验收评价整改建议落实情况： 申请单位申请说明： 我单位 项目，于 年 月投入试运行，目前运行正常。我单位委托 对该项目进行了安全设施竣工验收评价，目前验收评价报告已编制完成，验收评价报告中提出的整改建议已全部落实，现申请你单位进行安全设施竣工验收。 申请单位：（盖章） 年 月 日 1