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主动脉夹层(夹层动脉瘤)(aortic dissection,AD) 徐霖 内容 基本概念 病理与临床 临床处理原则 主要介入治疗方法的适应证 介入常规 主要并发症 概况 定义:因主动脉内膜破损,高压血流冲入血管壁造成中膜撕裂而形成的主动脉壁内血肿 发病率:5-10/百万人,高峰年龄50-60岁,男女比例2-3/1 急性期死亡率70%,主要死因是主动脉破裂和心脏压迫 病因 常见 高血压 动脉粥样硬化 遗传缺陷 结缔组织代谢异常 少见 外伤 妊娠 先天性心血管疾患 病理机制 内膜破损:薄弱处内膜在高压血流冲击下破损 壁间血肿:血液进入中膜中外1/3处 假腔扩大:流入道血流导致假腔内血流增多、压力增高、瘤腔扩大 真腔狭窄:假腔扩大压迫造成正常通道及其分支变窄、闭塞和分支缺血 病变后果:病变逐渐向远端进展、可形成远端流出道、假腔内可见血栓形成 病理解剖 中膜弹性纤维减少 纤维断裂 平滑肌细胞减少 内膜瓣口位置 夹层累及范围 临床 突发胸背部剧烈撕裂样疼痛! 下肢或内脏缺血表现 休克 胸腹部疼痛 呼吸困难 偶无症状 Stanfor分型 A型:瓣口位于升主动脉或弓部,向上下扩展 B型:瓣口位于主动脉峡部,向下扩展 DeBakey分型 1型:瓣口位于升主动脉,累及腹主动脉 2型:瓣口位于升主动脉,仅累及胸主动脉 3型a:瓣口位于峡部,累及降主动脉 3型b:瓣口位于峡部,累及腹主动脉 影像检查-胸片 纵隔增宽:明显增宽或较前显著增宽 钙斑内移:内壁钙化斑距动脉外缘距离大于6mm 主动脉局部膨出 胸腔积液 心影增大 影像检查--B超 壁结构异常 内口血流 真腔血流增快 假腔血流减慢 血栓 影像检查--CT/MRI 动脉管径增粗 内膜瓣 真腔狭窄和增强时先高后低 假腔低密度血栓 影像检查--DSA 主动脉增宽 真腔狭窄血流快 假腔宽大血流慢 切线位显示瓣口 假腔血栓充盈缺损 分支显示不清或狭窄 相关治疗 保守治疗 降压 止痛 制动 手术治疗 人造血管置换 象鼻干术 内膜瓣开窗术 手术指征 传统 进行性增大或破裂 疼痛无法控制 进行性血胸 严重内脏缺血 新观点 最大直径〉4-6cm 直径增大〉1cm/y 内膜瓣口持续开放 结缔组织疾病 长期激素治疗 合并主动脉峡部缩窄或异位锁骨下动脉 介入方法 裸支架置入术(扩张真腔) 覆膜支架置入术(经皮内膜瓣口封堵) 内膜开口术(减低假腔压力) 主动脉内裸支架置入术-适应证 DeBakey 1、2型 无髂动脉严重迂曲 一侧股动脉正常 术前准备 患者常规血管介入准备 全主动脉三维DSA评价和测量 支架长于狭窄段20mm,球囊和ES直径参照血管测量数值 操作技术 股动脉穿刺 狭窄远近段测压/造影 超硬导丝通过狭窄段 引入输送器至狭窄近端 透视定位 释放支架,适当扩张 造影复查和测压 经皮内膜瓣口封堵术 1994年,Dake报道 目前最有效的治疗手段 适应证 瘤体直径〉55mm 内膜瓣口持续开放 扩张性假腔 疼痛反复发作 一侧髂动脉基本正常 至少一侧肾和肠系膜上动脉由真腔供血 选择标准 足够的血管通路(髂动脉直径足够大、无严重的腹主动脉扭曲) 主动脉病变没有过度的扭曲,病变颈部在髂动脉以上延伸要超过15mm,远端距左锁骨下动脉要大于5mm,没有附壁血栓和扩张 有良好的外科手术适应证者,支架植入乃最佳选择 术前影像测量 瓣口近段主动脉直径 瓣口距离左锁骨下动脉的距离 内脏动脉供血情况 术前评测 多平面曲面重建用来精确测量主动脉及髂动脉直径 容积再现成像清楚显示主动脉迂曲、内膜片延伸、内膜夹层和左锁骨下动脉的关系 容积再现显示髂动脉迂曲 操作技术 全麻 左肱动脉穿刺,标记猪尾巴导管升主动脉造影 股动脉分离切开 引入导丝(先软后硬)至升主动脉 引入输送装置至瓣口近侧 定位:覆盖瓣口而不覆盖左锁骨下A开口 调整血压在80mmHg 快速释放支架 造影复查/球囊扩张 术后处理 关键 控制血压 定位 长度不能覆盖下位肋间动脉 必要时栓塞假腔供应血管 开口支架防止锁骨下动脉闭塞 解除气管受压 封堵食管瘘出血 封闭术后动脉瘘 封闭术后动脉瘤 治疗细菌性动脉瘤 经皮内膜瓣开窗术-适应证 不适合内膜封堵或支架置入者 置入治疗无效的DeBakey1、3型 假腔内无明显血栓 髂动脉和一侧股动脉 未累及 -器材 房间隔穿刺针 12-16mm球囊导管 4-6cm长的ES --操作步骤 股动脉穿刺引入穿刺针至真腔狭窄处 确定穿刺部位和方向 穿刺内膜(落空感或进入10-15mm) 经穿刺针芯试注确定后置换导管造影 引入超硬导丝和扩张球囊 扩张内膜开口 真假腔测压和升主动脉造影复查 必要时在开窗处置入ES以保持内膜窗开放 --并发症 主动脉破裂:过度扩张和器械损伤血管外壁 真腔再狭窄:假腔继续扩张或延长压迫支架或相邻的血管 远
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