主动脉夹层汇总.ppt

主动脉夹层(夹层动脉瘤）（aortic dissection,AD) 徐霖 内容 基本概念 病理与临床 临床处理原则 主要介入治疗方法的适应证 介入常规 主要并发症 概况 定义：因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成中膜撕裂而形成的主动脉壁内血肿 发病率：5-10/百万人，高峰年龄50-60岁，男女比例2-3/1 急性期死亡率70%，主要死因是主动脉破裂和心脏压迫 病因 常见 高血压 动脉粥样硬化 遗传缺陷 结缔组织代谢异常 少见 外伤 妊娠 先天性心血管疾患 病理机制 内膜破损：薄弱处内膜在高压血流冲击下破损 壁间血肿：血液进入中膜中外1/3处 假腔扩大：流入道血流导致假腔内血流增多、压力增高、瘤腔扩大 真腔狭窄：假腔扩大压迫造成正常通道及其分支变窄、闭塞和分支缺血 病变后果：病变逐渐向远端进展、可形成远端流出道、假腔内可见血栓形成 病理解剖 中膜弹性纤维减少 纤维断裂 平滑肌细胞减少 内膜瓣口位置 夹层累及范围 临床 突发胸背部剧烈撕裂样疼痛！ 下肢或内脏缺血表现 休克 胸腹部疼痛 呼吸困难 偶无症状 Stanfor分型 A型：瓣口位于升主动脉或弓部，向上下扩展 B型：瓣口位于主动脉峡部，向下扩展 DeBakey分型 1型：瓣口位于升主动脉，累及腹主动脉 2型：瓣口位于升主动脉，仅累及胸主动脉 3型a：瓣口位于峡部，累及降主动脉 3型b：瓣口位于峡部，累及腹主动脉 影像检查－胸片 纵隔增宽：明显增宽或较前显著增宽 钙斑内移：内壁钙化斑距动脉外缘距离大于6mm 主动脉局部膨出 胸腔积液 心影增大 影像检查--B超 壁结构异常 内口血流 真腔血流增快 假腔血流减慢 血栓 影像检查--CT/MRI 动脉管径增粗 内膜瓣 真腔狭窄和增强时先高后低 假腔低密度血栓 影像检查--DSA 主动脉增宽 真腔狭窄血流快 假腔宽大血流慢 切线位显示瓣口 假腔血栓充盈缺损 分支显示不清或狭窄 相关治疗 保守治疗 降压 止痛 制动 手术治疗 人造血管置换 象鼻干术 内膜瓣开窗术 手术指征 传统 进行性增大或破裂 疼痛无法控制 进行性血胸 严重内脏缺血 新观点 最大直径〉4-6cm 直径增大〉1cm/y 内膜瓣口持续开放 结缔组织疾病 长期激素治疗 合并主动脉峡部缩窄或异位锁骨下动脉 介入方法 裸支架置入术（扩张真腔） 覆膜支架置入术（经皮内膜瓣口封堵） 内膜开口术（减低假腔压力） 主动脉内裸支架置入术-适应证 DeBakey 1、2型 无髂动脉严重迂曲 一侧股动脉正常 术前准备 患者常规血管介入准备 全主动脉三维DSA评价和测量 支架长于狭窄段20mm，球囊和ES直径参照血管测量数值 操作技术 股动脉穿刺 狭窄远近段测压/造影 超硬导丝通过狭窄段 引入输送器至狭窄近端 透视定位 释放支架，适当扩张 造影复查和测压 经皮内膜瓣口封堵术 1994年，Dake报道 目前最有效的治疗手段 适应证 瘤体直径〉55mm 内膜瓣口持续开放 扩张性假腔 疼痛反复发作 一侧髂动脉基本正常 至少一侧肾和肠系膜上动脉由真腔供血 选择标准 足够的血管通路（髂动脉直径足够大、无严重的腹主动脉扭曲） 主动脉病变没有过度的扭曲，病变颈部在髂动脉以上延伸要超过15mm，远端距左锁骨下动脉要大于5mm，没有附壁血栓和扩张 有良好的外科手术适应证者，支架植入乃最佳选择 术前影像测量 瓣口近段主动脉直径 瓣口距离左锁骨下动脉的距离 内脏动脉供血情况 术前评测 多平面曲面重建用来精确测量主动脉及髂动脉直径 容积再现成像清楚显示主动脉迂曲、内膜片延伸、内膜夹层和左锁骨下动脉的关系 容积再现显示髂动脉迂曲 操作技术 全麻 左肱动脉穿刺，标记猪尾巴导管升主动脉造影 股动脉分离切开 引入导丝（先软后硬）至升主动脉 引入输送装置至瓣口近侧 定位：覆盖瓣口而不覆盖左锁骨下A开口 调整血压在80mmHg 快速释放支架 造影复查/球囊扩张 术后处理 关键 控制血压 定位 长度不能覆盖下位肋间动脉 必要时栓塞假腔供应血管 开口支架防止锁骨下动脉闭塞 解除气管受压 封堵食管瘘出血 封闭术后动脉瘘 封闭术后动脉瘤 治疗细菌性动脉瘤 经皮内膜瓣开窗术-适应证 不适合内膜封堵或支架置入者 置入治疗无效的DeBakey1、3型 假腔内无明显血栓 髂动脉和一侧股动脉 未累及 -器材 房间隔穿刺针 12-16mm球囊导管 4-6cm长的ES --操作步骤 股动脉穿刺引入穿刺针至真腔狭窄处 确定穿刺部位和方向 穿刺内膜（落空感或进入10-15mm） 经穿刺针芯试注确定后置换导管造影 引入超硬导丝和扩张球囊 扩张内膜开口 真假腔测压和升主动脉造影复查 必要时在开窗处置入ES以保持内膜窗开放 --并发症 主动脉破裂：过度扩张和器械损伤血管外壁 真腔再狭窄：假腔继续扩张或延长压迫支架或相邻的血管 远