风心二狭患者的麻醉。孙睿教程方案.ppt

心 脏 瓣 膜 病 概念： 　　　瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全． 风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。 病 因 二 尖 瓣 疾 病 二 尖 瓣 狭 窄 Mitral Stenosis MS 二尖瓣狭窄病因和病理 病因： 　　最常见为风湿热、女性多见(2/3) 　　常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 　　１、瓣膜交界处粘连 　　２、瓣叶游离缘粘连 ３、腱索粘连融合 ４、复合病变 二尖瓣狭窄病理 二尖瓣狭窄病理 二尖瓣狭窄病理 二尖瓣狭窄临床症状 呼吸困难（最常见早期症状）： 　　　1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿 二尖瓣狭窄临床症状 咯血： 　　　1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左房压迫左喉返神经 　 二尖瓣狭窄临床体征 心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣狭窄临床体征 二尖瓣狭窄临床体征 　　 视：心尖搏动正常或不明显 　 触：心尖部可触及舒张期震颤 　 叩：典型者呈梨形改变 　 听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音（瓣膜弹 性良好）、心尖部低调的隆隆样舒 张中晚期杂音 二尖瓣狭窄临床体征 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 肺动脉高压：P２ 亢进或伴分裂 肺动脉扩张：Graham-Steel 杂音 右心室扩大：心前区心尖搏动弥散 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 二尖瓣狭窄的并发症 心房颤动；常见、相对早期发生 急性肺水肿；重度MS的严重并发症 血栓栓塞；晚期常见并发症 （部位？观察？护理？） 右心衰竭；发生率20% 感染性心内膜炎；较少见 肺部感染；常见 二尖瓣狭窄的辅助检查 X线检查 左心房增大 肺动脉干扩张 　　　右心室扩大 　　　左前斜位增大的左房压迫食管下段后移 　　　肺淤血 二尖瓣狭窄的辅助检查 心电图 　 二狭辅助检查 超声心动图 　　 二尖瓣狭窄的诊断 诊断 二尖瓣狭窄麻醉管理原则 （1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。 （2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。 （3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎。 尖瓣狭窄麻醉管理原则 （4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。 （5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。 （6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。 尖瓣狭窄麻醉管理原则 （7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。 （8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。 （9）术后可能需一定时间呼吸机辅助。 本例患者病史资料 患者，女性，71岁，49KG，155CM，392990，因“突发上腹痛一天”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”入院，拟行“LC术” 既往有直肠癌手术史，5年前被诊断为“风心病，二尖瓣狭窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停药。 BP 130/80mmHg ,P 68次/分 R 21次/分 体格检查 患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀，步行可行2Km，心律绝对不齐，偶及早搏 实验室检查 血常规、生化、凝血功能、胸片均正常 心电图示房颤心律，不完右 心超示风心病，二狭二闭（轻），轻度肺动脉高压43mmHg 患者心功能II级，ASAIII级 拟静吸复合喉罩全麻 手术经过 患者入室BP120/65mmHg，P82次/分 入室后常规开放静脉后，在超声引导下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉置管。在超声中明显发现患者颈内静脉扩张。 补液警惕250ml，胶体250ml后准备诱导开始麻醉 麻醉诱导 力月西 1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，爱可松50mg后3#LMA喉罩插管成功 吸入七氟醚1%；静脉丙泊酚150mg/h，顺式阿曲库铵8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h维持 麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，