培训资料--失血性休克的处理策略.ppt

* 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 * 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 ? ? ? ? ? 晶 体 液 2 等渗晶体液不足 ①　增加心肌收缩力 ②　快速升高血压 （数分钟即见效） ③　改善微循环； ④　减轻组织水肿； ⑤ 利尿； 高渗NaCl与胶体的配伍可提高疗 效、延长作用时间 　 　 　 晶 体 液 3 高渗液主要作用 ①　扩充 容 量： 升高血浆渗透压，改善组织灌流, 减少休克能量耗竭 ； ②　改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低 外周血管阻力，改善微循环 ③　抗缺血—再灌注损伤：减少缺血--再灌注产生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 晶 体 液 4 高晶/高胶的作用 ④　扩充血浆容量持续时间更长，效果更好: 7.5％NaCl 4 ml／kg输入休克机体后，扩充血 浆容量约8 m1／kg, 等量的高晶高胶液增加的 　 血浆容量约14 m1／kg，增加的血浆容量维持时 　　间可达2小时， 晶 体 液 5 高晶/高胶的作用 然而，没有足够循证医学证据证明高张盐溶 液作为复苏液体更有利于失血性休克。但对 存在颅脑损伤的病人，由于可以很快升高 MAP而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能 有很好的前景。 休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢 神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体， 因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤 ●生理盐水 ●林格氏液 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 晶体 ●全血 ●红细胞 ●血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 ●白蛋白 液体复苏种类 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人造胶体发展简史 1 理想的人工胶体应具备以下条件： ①扩容效能强，接近天然胶体 ②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近 ③过敏或类过敏反应轻或无 ④不干扰交叉配血，不影响异体血输入 ⑤无毒性：⑥无蓄积 ⑦性质稳定、价格便宜 ⑧具有携氧功能 临床常用的合成胶体有三种：右旋糖苷类、明胶和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件 人工胶体 2 人 工 胶 体 706代血浆 右旋糖酐 贺斯/万汶 分子量 2万 7.5万/2万 20万/13万 取代级 0.91 0.5/0.4 浓度 6% 6% 6% 效能 50% 100% 100% 时效 1小时 4小时 4-6小时 凝血 抑制 抑制 单纯血液稀释 过敏反应 高 多 低 肾功能 急性肾衰 损害 对肾功能无影响 剂量 1000ml 1000ml 33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯 50ml/Kg(3000-3500ml)万汶 效果不佳，副作用大！ 应用渐少 临床日益广泛使用 3 中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚ 本品较低分子羟乙基淀粉有较高的分子量、独特的取代程度﹙克分子取代级MS＝0.5﹚和取代方式﹙以C2位置为主，C2／C6＝5：1﹚，故有较强的容量扩充效应和较长的维持时间。用于预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克 中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚ 有两种制剂 6％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为33ml／kg，每小时最大滴速为20 ml／kg 10％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为20ml／kg，每小时最大滴速为20 ml／kg 中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚ 作用与中分子羟乙基淀粉200／0.5相似，但本品在此基础上作了进一步改良处理：适当减少分子量；降低取代级，下降约20％﹙MS＝0.4﹚；改变了取代方式﹙C2／C6＝9：1﹚；分子量分布更加集中﹙减少了对血液流变学和凝血有不利影响的大分子比例，也减少了分子量低于肾阈值而快速排出小分子的比例﹚。这些改进使其安全性、耐受性、提高