糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用-宋精读.ppt

糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用 浙江省衢州市中医院 项余华 一、问题的提出 ——糖皮质激素在疼痛临床中 应用的历史和现状 糖皮质激素在疼痛临床应用的三种情况 1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状 滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症 怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足 合理应用：全面考虑药理、药代、不良反应、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素 二、解决问题的方法 ——怎样合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识 准确选择适应症 慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径 （一）熟悉相关的药理知识 熟悉GCS相关药理知识是 合理应用GCS的基础 ?1.肾上腺皮质的结构及分泌  2.GCS的作用 调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切 2.GCS的作用（1）抗炎止痛 增加血管张力，降低毛细血管的通透性。 稳定溶酶体膜。 抑制炎症过程中的酶系统。 抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞趋向炎症部位的募集（recruitment）。 2.GCS的作用（1）抗炎止痛（续） 抑制磷脂酶A2的活性； 阻塞细胞膜孔； 抑制炎症细胞的DNA合成； 抑制细胞因子的产生。 2.GCS的作用（2）抗免疫作用 减弱巨噬细胞的吞噬作用，抑制抗原的加工和递呈； 破坏参与免疫反应的淋巴细胞； 抑制淋巴组织的增殖和蛋白质合成，减少了免疫球蛋白的合成； 抑制补体的活性，抑制变态反应； 2.GCS的作用（2）抗免疫作用（续） 延缓肥大细胞中组胺的合成，减少组胺的贮量； 通过抑制磷酸二酯酶使胞内cAMP浓度增高，抑制组胺、慢反应物质（SRS－A）的释放； 抑制白介素的和合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞的转化。 2.GCS的作用（3）对机体物质代谢的影响 促进糖原合成及糖异生，减少糖利用， 升高血糖； 促进蛋白质分解，抑制合成； 促进脂肪分解和重新分布； 增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素； 较轻的盐皮质激素样作用，可潴钠排钾，长期用还可致低血钙和骨质脱钙。 2.GCS的作用 （4）增强机体应激机能 与抗炎、抗过敏及容许作用有关； 肾上腺皮质功能受损的患者，对感染和各种强烈刺激的适应能力大大降低。 2.GCS的作用 （5）抗内毒素作用 GCS不直接拮抗或破坏细菌内毒素； 通过其促代谢作用改善机体的内环境，迅速毒血症症状缓解。 2.GCS的作用（6）抗休克作用 抗炎、抗免疫和缓解毒血症的作用； 减少心肌抑制因子（MDF）的产生； 缓解内脏小动脉痉挛； 抑制血小板聚集； 改善微循环，防止微血栓形成等； 可用于各种休克的治疗。 2.GCS的作用（7）对中枢神经系统的作用 减少脑中抑制性神经递质γ--氨基丁酸（GABA）的浓度，提高中枢的兴奋性； GCS还可降低大脑兴奋阈值，促使癫痛发作； 近年来发现下丘脑与边缘系统的海马及杏仁核中GCS特异性受体密度很高，但与中枢兴奋性的关系尚未确定。 2.GCS的作用（8）对血液及造血系统的影响 使嗜酸性粒细胞减少； 破坏血中有免疫活性的淋巴细胞； 抑制中性粒细胞的游走及吞噬功能； 刺激骨髓造血，使中性粒细胞和血小板数量增加。 2.GCS的作用（9）退热作用 GCS可迅速缓和机体对内毒素的反应，同时又作用于下丘脑的体温调节中枢，降低对热源的敏感性，故对严重毒血症的发热有较好的退热作用。 2.GCS的作用 (10）容许作用（permissive action） GCS对某些组织细胞无直接效应，但可为其它类激素发挥效应创造条件: 可增强儿茶酚胺类药物的缩血管作用 可增强kyotorphin及其类似物的镇痛效 应 3.GCS的构效关系（1）基本结构 GCS的基本结构是甾核，含有3个六元环和1个五元环。 C3和C20的氧、C4-5的双键是保持其生理活性所必需的基本基团 3.GCS的构效关系（2）双键的引入 在C1和C2之间引入双键（可的松变成强的松，氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎作用比母体强4-5倍，而盐代谢作用减弱。 3.GCS的构效关系（2）双键的引入 3.GCS的构效关系（3）甲基的引入 C6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，抗炎作用进一步增强（10倍左右），对水盐代谢的影响也进一步减弱。 3.GCS的构效关系（4）氟的引入 如强的松龙C9引入氟，C16加羟基，则变成去炎松（氟羟氢化泼尼松、氟羟强的松龙）。 3.GCS的构效关系（4）氟的引入 C9引入氟，C16的α位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。 C9引入氟，C16的β位加甲基