深静脉血栓形成的诊断和治疗辩析.ppt

深静脉血栓形成的诊断和治疗 2015.03 定义 深静脉血栓形成(deep?venous?thrombosis，DVT)是指血小板、红细胞、纤维蛋白等血液成分在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary?embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous?thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic?syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。 病因 一、静脉壁损伤 二、血流缓慢 三、血液高凝状态 危险因素 危险因素 在我们科相关较为明显的有：损伤、骨折、脑卒中、瘫痪、长期卧床、制动、高龄、中心静脉置管、髂静脉压迫综合征、下肢静脉功能不全、血小板异常、重症感染、心肺功能不全、血液高凝、静脉血栓栓塞症病史、高同型半胱氨酸血症、吸烟等。 髂静脉压迫综合征：研究发现，DVT多发生于左下肢，主要与左髂总静脉受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂总动脉压迫有关，长期压迫可致内膜增生、粘连、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后，髂静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。当狭窄超过管径的50％时发生血栓的可能性大大增加。 下肢静脉功能不全：包括下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病两大类，下肢静脉倒流性疾病以下肢大隐静脉曲张为主要表现。 临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露?或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 分型 ①中央型 ②周围型 ③混合型 ①中央型 中央型，即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。 ②周围型 周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉回流通畅，故下肢肿胀往往并不严重。大腿部有胀满感或胀痛，无明显的浅静脉曲张。局限在小腿部的深静脉血栓形成，包括胫、腓静脉及小腿肌肉静脉，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患肢足部不能着地踏平，行走时症状加重。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。 ③混合型 混合型，即全下肢深静脉血栓形成。为髂静脉及其远 端的下肢静脉均因血栓而阻塞，主要临床表现为：急骤 的全下肢严重普遍性肿胀、剧痛。任何被动或主动活动 均可加重疼痛。股三角区、小腿肌层都有明 显压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。除上 述症状外，由于肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以 及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和 胫后动脉搏动消失，皮肤温度低于健侧，并呈青紫色 （股青肿）。如病程继续进展，小腿和足背往往出现水 疱，破裂后有持续的浆液性渗出。如不及时处理，可发 生静脉性坏疽。 血栓后综合征 DVT慢性期可发生PTS（血栓后综合征）。主要指在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。 主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 肺栓塞 辅助检查 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500?μg/L(ELISA法)有重要参考价值。 多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。 螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。 治疗 一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿 剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后， 即可进行轻便活动。（急性期患者应绝对卧床10~14天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心脏水平20~30cm。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微伸屈活动，幅度不宜大。 待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢。） 起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。 治疗 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有