深静脉血栓形成的预防干预辩析.ppt

吴 寅 芬 深静脉血栓形成的预防干预 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT） 血液在深静脉腔内不正常凝结， 堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。 DVT的发病率 发病率高:美国145/10万，每年60万， 仅次于冠心病和高血压居第三位。 诊断率低：忽视，80%无症状 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位 国内无准确统计，估计1/1000以上。 DVT的后果 引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。 血栓形成后综合征?是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡 血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。 肺栓塞 DVT的发生病因： 1、血管内膜损伤 2、血流异常 3、血液高凝状态 解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 DVT的易患因素 年龄（40岁） ：血液浓缩，凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少 制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人） 恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质? 手术、创伤：血管壁损伤，活动减少? 术前禁食 吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病? 妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 易患因素—手术、创伤 术中制动,术后长期卧床使静脉血流速度减慢 腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压 麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能， 手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统,出现高凝状态 创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍 易患因素—手术 据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1～2小时20%发病，2～3小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。 易患因素—手术 止血药、输血 病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。 易患因素—恶性肿瘤 恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导致肿瘤患者血液系统异常激活,容易发生DVT。 恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白,引起血液黏度增高。 恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强,是DVT形成的另一个原因 易患因素—孕产妇 增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。 妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄 凝血因子增加，血液粘稠度增加。 产后1-2个月，使用止血药，产后“坐月子” 激素与DVT 雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原， 凝血因子Ⅶ和Ⅹ浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用 孕激素：导致血管弹性、张力减弱 DVT的诊断 D-二聚体-阴性预测值达98% 彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷 下肢静脉造影—DVT诊断的金标准 MIR:检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓 DVT临床表现 不典型，仅约30%有症状 发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，3天达高峰。 患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状 不明原因的低氧血症、呼吸困难等 DVT的治疗---不理想 一般治疗：绝对卧床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和挤压患肢。 抗凝治疗：普遍认可的金标准--肝素 融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成3d内或并发肺栓塞时—链、尿激酶 介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞 手术取栓 重在预防 涉及人员—广泛 发病率—高 治疗效果—差 治疗风险—大 后果—严重（生活质量差、死亡） 病人及家属难以接受 DVT预防策略 促进下肢血液循环 1、抬高下肢20-30度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长 2、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌? 3、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻） 尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用 DVT预防策略 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每2小时1次，每次1~2组，每组20个。 背屈：正常20-30°跖屈：约40-50° DVT预防策略 促进下肢血液循环 抗血栓压力袜（GCS） 借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护血管壁 手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成的发病率仅5.6%，不穿的病人发病率可高达24