深静脉血栓DVT预防辩析.ppt

骨科临床DVT预防病例讨论 前 言 深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)现今依然是髋、膝关节置换术后的主要并发症之一,以致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为其最严重后果。 可喜的是,过去30年来,临床DVT和致死性PE发病率均有明显下降。这主要归功于对髋、膝置换术后DVT流行病学、病理生理机制的深入了解,改进了预防策略。 通过典型病例，重点介绍骨科髋、膝置换术后DVT的发病率、危险因素、临床表现、预防措施、影像学检查及治疗方法。 髋、膝关节置换术后DVT的发生率未采取预防措施 欧美 髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为40%-84% 中国 髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为42.6%-48.4% DVT的危险因素 2000年第六届美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)对外科手术发生围手术期静脉血栓(venous thromboembolism,VTE;DVT和PE的统称)危险因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分4级。而髋、膝关节置换术属第4级风险。此外，完全性脊髓损伤、长期卧床都有DVT发生的危险。 病 例 1 李某，男， 77岁。主因外伤后右髋疼痛、活动受限7小时入院。入院诊断:右股骨颈骨折（Garden Ⅲ型；头下型）。行右人工髋关节置换术，术后12天右下肢肿胀、咳咖啡色痰伴呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉DVT,同时合并PE.经溶栓、抗凝对症治疗后痊愈。 李某核素扫描图（1） 李某核素扫描图（2） 病 例 2 患者王某，男，67 岁。外伤致四肢功能障碍6 小时入院。诊断：颈7脱位 颈髓损伤伴不全瘫。受伤后16天出现右下肢肿胀、较左侧周径增加4.2公分。行静脉造影诊断为：右股静脉DVT, 经溶栓、抗凝治疗后痊愈。 王某下肢静脉造影图 病 例 3 患者高某某，女，72岁。主因外伤致左髋关节疼痛、活动受限6小时入院。入院诊断：左股骨颈骨折（ Garden Ⅲ型）　　行左人工髖关节置换术，术后8天左下肢肿胀、疼痛。行彩色多普勒超声检查，诊断为：左胫后静脉血栓（不全梗 阻 ）。皮下注射小分子肝素钠（诺易平6125u ）共两周 ，症状好转。 病例讨论（一）骨科临床与DVT有关的因素 早先有VTE病史、肥胖(体格指数25)、术后延时制动与卧床、女性是DVT的高危因素。 术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。 骨髓促凝激活物释放。 （二）DVT临床可能性评估 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于３天或４周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 　低度可能性0分； 中度可能性1-2分； 高度可能性2分 （三）骨科DVT的临床诊断１ DVT的临床特点 主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期 无明显临床症状，易被忽视。 多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而导致机体处于高凝状态。 ２　DVT的影像学检查 静脉造影：诊断DVT的金标准。但是有创检查，检查本身即可导致DVT的发生。 多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。 核素扫描。 （四）DVT的预防性治疗措施 髋膝置换后30%～41.4%静脉造影证实DVT患者并无临床症状与体征。易被临床工作者忽略。 采用预防性治疗措施可以极大的降低DVT的发病率。同时可以显著降低PTE的发生。 针对有发生DVT风险者应采取预防性治疗措施。 （五）DVT演化与预后 PＴE，DVT最为严重的危害是血栓的破碎、脱落引起急性PＴE, 近端DVT可能是引发急性PＴE的更危险因素。 迟发性静脉炎综合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或迟发性血栓综