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关节镜下逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折 　　【摘要】 目的 观察关节镜下逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折的疗效。方法 63例股骨髁间骨折患者， 采用关节镜下逆行髓内钉治疗， 观察效果。结果 随访12～24个月， 平均随访15.6个月。骨折愈合时间8～12周， 平均骨折愈合时间10.3周。术后膝关节功能评价参照Kolmert评分标准：优46例， 良12例， 可4例， 差1例， 优良率为92.1%。结论 关节镜辅助复位、松质骨螺钉固定髁间、逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折具有微创、固定稳定、愈合率快、关节功能好等优点， 是一种较为理想的方法。 　　【关键词】 股骨髁间骨折；关节镜；髓内钉 　　股骨远端骨折占股骨骨折的4%， 治疗以切开复位、解剖钢板内固定为主， 治疗创伤较大， 术后关节功能恢复较慢， 近年来部分学者闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折取得了很好的疗效， 但因髁间骨折常需要解剖复位， 闭合复位困难， 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折报道较少。作者通过膝关节镜辅助复位、松质骨螺钉固定髁间、逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折， 取得了满意疗效， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2012年3月～2013年10月63例股骨髁间骨折患者， 其中男41例， 女22例；年龄18～68岁， 平均年龄51岁。受伤原因：交通事故伤32例， 摔伤18例， 高处坠落伤6例， 重物砸伤5例， 其他伤2例。按瑞士内固定学会（AO/ASIF）分类：C1型45例， C2型14例， C3型4例。闭合性骨折53例， 开放性骨折10例；合并其他部位骨折5例， 颅脑损伤4例， 胸部损伤6例， 失血性休克2例。伤后至手术时间3～12 d， 平均时间7.7 d。开放骨折入院后给予清创缝合， 静脉应用抗生素， 1周后伤口无感染迹象行内固定手术。 　　1. 2 手术方法 患者仰卧位， 麻醉生效后， 常规消毒铺巾， 垫高患膝， 屈膝30～60°。牵引复位， 透视下观察复位情况， 根据髁间骨折情况， 膝关节外下入路， 置入关节镜， 探查膝关节内半月板、软骨、交叉韧带等， 若有损伤关节镜下处理， 观察骨折线走形， 骨折复位情况， 若复位不满意， 克氏针辅助复位， 必要时髌骨下纵行切口， 劈开髌韧带， 切除脂肪垫， 从切口内插入克氏针撬拨复位， 关节镜观察复位情况， 关节面复位平整后， 从股骨髁前后部分别钻入2.0克氏针2～3枚， 注意避开穿髓内钉的位置。透视正侧位观察克氏针的位置， 根据骨折情况前后部分别拧入1～2枚6.5 mm空心螺钉（前侧可用4.5 mm空心螺钉）， 取髁间窝后交叉韧带止点的前上方1 cm处为髓内钉进针点， 在关节镜辅助下定位， 首先用4.0 mm钻头开口， 然后用髓腔锉依次开口扩髓， 小心插入导丝， 并注意感知其是否在髓腔， 挑选适当长度、粗细的髓内钉顺导丝插入， 关节镜监视进钉深度， 使其尾端进入骨质4 mm为宜。定位近端、远端锁钉， 分别锁定， 去除定位架， 拧入尾帽， 活动膝关节， 观察髁间骨折的稳定性。反复冲洗关节腔， 留置负压引流， 加压包扎切口。行半月板修复4例， 行前交叉韧带修复2例， 1例C3型骨折闭合复位失败， 改为切开复位， 松质骨螺钉固定后植入逆行髓内钉。 　　1. 3 术后处理 术后24～48 h拔除引流， 2～3 d被动CPM机锻炼， 患肢不负重下床活动， 术后1周开始主动功能锻炼， 术后2周膝关节活动度90°， 术后1.5个月视骨折愈合情况部分负重扶拐行走。术后2、6、12周拍片复查。 　　2 结果 　　患者均得到随访， 随访时间12～24个月， 平均随访时间15.6个月。骨折愈合时间8～12周， 平均骨折愈合时间10.3周。出现深静脉血栓1例， 未出现骨折不愈合、延迟愈合、髓内钉松动、折断等。术后膝关节功能评价参照Kolmert评分标准：优46例， 良12例， 可4例， 差1例， 优良率为92.1%。 　　3 讨论 　　股骨髁间直接构成膝关节， 骨折时又常常伴有周围软组织损伤， 对膝关节损伤较大， 因此， 无论切开与闭合均可能影响膝关节功能。目前主要治疗方法是切开复位内固定， 主要内固定物有动力髁加压螺钉、逆行髓内钉、微创锁定钢板系统、股骨髁支持钢板等。但切开复位创伤大、手术时间长、骨折端软组织剥离较多， 影响骨折的愈合。逆行髓内钉为中心性固定， 固定稳定， 可以早期功能锻炼， 由于剥离少， 伸膝装置影响小， 膝关节功能恢复好， 国内很多学者开始用逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折[1-4]。但是由于闭合复位不能很好地观察骨折复位情况， 容易造成复位不满意， 所以大多学者仅开展逆行髓内钉治疗无移位的C1型股骨髁间骨折[5]。王彦明等[6]报道关节镜下复位， 逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折，