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“青年计划” 候 选 人 登 记 表 申 报 人 工作单位 所属学科 专业方向 2016年5月 填报须知 一、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 二、“所属学科”、“专业方向”分别精确到二级、三级学科以内，时间均按照0000.00格式填写。 三、申报书所填内容要提供佐证材料。 四、本申报书一式一份，装订要求为：A4纸双面印刷。一、申报人简况 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 最高学历 最高学位 来校工作时间 专业技术职务 行政职务 所属学科 专业方向 移动电话 电子邮箱 教育经历（从本科起，按时间顺序填写） 起止时间 学校 专业 学位 工作经历（按时间顺序填写，兼职请注明） 起止时间 单位 专业领域 职务、职称 二、申报人工作业绩 获得荣誉、奖励情况（按重要性填写） 时间 荣誉、奖励称号名称 颁发单位 五年内主要教学科研奖励情况（按重要性填写） 时 间 项目或获奖名称 奖励名称及等级 批准部门 位次 参加国际学术合作与交流情况 起止时间 国家、地区 研究领域 出国类别 五年内完成或承担的主要教学科研项目（按重要性填写，10项以内） 起止时间 项目名称 项目来源 经费 位次 五年内获授专利情况授权专利：共 项，按重要性填写，10项以内。 专利名称（专利号） 授权公告日 专利权人 位次 五年内发表论著、论文情况 按重要性填写出版论著 部，发表论文篇 发表时间 著作或论文名称 出版社或刊物 收录 情况 影响 因子 位次 三、工作思路 纳入“计划”后的工作思路、目标定位（1500字以内）。 本栏目主要填写以下两部分的内容： 四、推荐审批意见 本人郑重承诺，以上所填信息完全属实。 申报人签字： 年 月 日 所在单位意见 负责人签字： 年 月 日 委员会意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 学意见 负责人签字： 年 月 日 0 7 0