药品驻厂监察员管理办法（试行）.docVIP

附件2 特殊药品经营企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 吉林省食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。 二、企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别： 蛋白同化制剂、肽类激素批发 销售额及利税：填报前三年情况 企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 固定资产 原值(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 蛋白同化制剂、肽类激素药品采购人员 电话及身 份证号码 蛋白同化制剂、肽类激素经营部门名称 联 系 电 话 企 业 从 业 人 员 情 况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师） 及以上 药 士 其 它