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肝胆管结石综合诊疗进展 　　【摘要】肝胆管结石是在我国发病率相对较高的的胆道良性疾病之一，由于其病因及形成机制复杂多样，尚无理想药物可以溶石或阻止结石形成，故目前治疗以外科治疗为主。外科治疗方法很多，评价其优劣与否的标准，无外乎―治疗的“安全性”及“有效性”。必须遵循“去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流”的根本原则。根据病人的具体情况，个体化、综合性选择治疗方案。微创外科是21世纪外科的发展方向，其创伤小，并发症较少，对人体内环境影响小，近年来，在肝胆管结石治疗中，以腹腔镜及胆管镜技术为代表的微创方法逐渐成熟。腹腔镜下肝切除术为患者提供了微创治疗条件。胆道镜的临床应用，为肝内胆管残余结石提供了有效的治疗手段。 　　【关键词】肝胆管结石;诊疗 　　胆石症根据结石在胆道内的位置和结石成分的特点，可分为胆囊结石和胆管结石，胆固醇为主的结石和胆色素结石;将胆管结石再分为继发性胆管结石（指结石来源于胆囊内结石排出）和原发性胆管结石。自从20世纪90年代以来，我国肝内胆管结石的相对发病率有所下降;同时，随着影像诊断技术的进步，当前对肝内胆管结石的诊断以及结石定位、肝脏的伴随病变均能做到准确、清楚地认识。当前我国肝内胆管结石病的模式更趋向于症状轻型化、范围局限化，病程早期化的特点。在治疗上也从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗。而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段以治愈肝内胆管结石成为治疗的重点。迄今为止，肝内胆管结石病的微创外科治疗技术方法主要包括腔镜外科技术和内镜治疗技术等。 　　一，腹腔镜在肝胆管结石治疗中的应用 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）现在已成为治疗胆囊结石的“金标准”。对于肝外胆管结石，大多可以通过腹腔镜联合纤维胆管镜进行处理，其疗效可靠。而对于肝内胆管结石的处理则更为复杂。必须遵循“去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流”的根本原则。 　　1，腹腔镜肝叶（段）切除术。近年来，由于手助腹腔镜的应用及一些有效止血器械的开发，使腹腔镜肝切除术尤其是左半肝或肝左外叶切除术的报道不断增多。具体实施是应注意以下几个方面：①适当选择病例。目前腹腔镜肝切除主要适应于左肝和右前叶病变，特别是左肝结石最适合;②第一肝门显露，术中成功解剖第一肝门，然后分别处理左肝动脉和门静脉左干是手术成功的关键：③必要的切肝器械，如超声刀，血管闭合器，双极电凝等肝断面止血设备;④有腹腔镜下处理肝外胆管结石的能力。 　　2，腹腔镜下肝内胆管结石的处理 　　腹腔镜下胆管切开取石加T管引流术（LCHTD）。对于不合并肝内胆管狭窄的肝内胆管结石可采用腹腔镜胆总管切开取石，经腹腔镜留置T管。在腹腔镜下，左、右肝管主干中的结石比较容易取出，但在其分支中的结石取出就比较困难，残余结石需术后经T管窦道纤维胆管镜取石。这时可保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管，采用纤维胆道镜经窦道取石。 　　腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术。腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术适用于胆总管下端不通畅的胆管结石的老年患者。尽管目前报道的例数较少，但它标志着腹腔镜治疗适应证的进一步拓宽。 　　二，纤维胆道镜在肝内胆管结石中的应用 　　在下列情况下应采用胆道镜探查：（1）胆囊内为细小结石，近期有腹痛发作;（2）胆总管内取出的结石不完整或伴有结石碎片;（3）既往有黄疽病史，常规胆道探条不能顺利通过胆总管下段，不排除有胆总管下段狭窄或癌变的可能;（4）术前检查肝内胆管有结石者。 　　纤胆镜取石操作方法：（1）网篮取石法由纤胆镜直接插入取石网篮，超过结石后，张开网篮套住结石，随镜身一起退出。（2）纤胆镜引导钳夹法此方法多在术中进行。先用纤胆镜寻找结石，发现结石后，沿纤胆镜方向伸入取石钳，在纤胆镜观察下，夹取或夹碎结石。有时术后取石，遇到网篮套住结石较大，无法由窦道拉出时，也可采用此方法。（3）吞食咬碎法对于较大结石或嵌顿结石，由于取石网篮无法张开或不能超过结石而取石困难时，可用活检钳或其它治疗钳将结石逐渐咬碎，虽然此法较慢，但很奏效。它能使大结石裂解塌方成小块结石，有利于取石网篮取出。（4）纤胆镜扩张法结石嵌顿者，可用活检钳结合胆道镜头端的扭转，在结石与胆管壁之间做轻巧的动作使结石松动。 　　三，多路微创技术联合应用 　　肝内胆管结石是胆道外科的常见病和难治病症，病情往往比较复杂，单纯的手术治疗如各种肝胆管成形术、内引流术、肝叶切除术等，有时疗效也并不尽人意。单靠一种方法有时很难达到理想的治疗目的，因此，多路微创技术与碎石技术方法在胆管结石的治疗中越来越广泛地得到应用。对于肝胆管结石，术前可以十二指肠镜行ERCP，ENBD，EST等，并进一步准确了解胆道病变并取出肝门部胆管结石，术中应用纤维胆道镜取石并结合常规手术处理，术后应用纤维胆道镜经T管窦道或经皮