脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比较研究.docVIP

脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比较研究 　　【摘要】在临床上，脑弥漫性轴索损伤（DAI）与原发性脑干损伤（PBSI）时有混淆，需要鉴别；在损伤机制上，有共同的发病基础，需要区分。本文旨在比较两者的异同，为正确诊治提供依据。DAI是常见的弥漫性脑损伤，包括合并存在的脑干轴索损伤；PBSI是局限于脑干的原发性损伤，包括脑干轴索损伤、挫裂伤和血肿，属于较少见的局限性脑损伤。在影像学资料不全或缺少的情况下，两者易混淆，需注意鉴别。 　　【关键词】弥漫性轴索损伤；原发性脑干损伤；临床研究 　　脑弥漫性轴索损伤（DAI）是在特殊的外力作用下，以脑神经轴索断裂为特征的脑损伤类型，意识障碍是其典型临床表现，常见于重型颅脑损伤，是伤后致死或致残的重要原因。DAI作为一种特殊类型的脑损伤，己成为脑神经创伤研究的一大热点，它与传统概念上的原发性脑干损伤（PBSI）在临床表现和影像学特征上存在着很多相似之处，在病理类型方面也存在着相当程度上的交叉，因而在诊断和治疗上，存在误区。原发性脑干损伤，究竟能否作为一种独立的临床病理类型而存在，以及怎样科学地解释二者的关系，己成为临床医生迫切需要解决的问题。 　　PBSI在以往的教科书中一直被认为是重型颅脑损伤中的一种特殊类型。而近年来，为众多神经外科医师所关注的DAI，在临床表现和影像学特征方面，几乎囊括了PBSI的全部特征，很多人甚至把PBSI归属于重型DAI。DAI的发现至今己有数十年。随着研究的不断深入，人们越来越惊讶地发现其在颅脑损伤中存在的广泛性和复杂性。它既可以独立的表现出来，也可以和其它类型的脑损伤合并出现；它的症状既可能在伤后立即出现，也可能在伤后的一段时间内持续存在并且进行性发展。因此，近年来，人们推测DAI可能是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能废损的主要原因。 　　目前国内外的研究认为，DAI是头部承受惯性力负荷而引起的，是脑在运动过程中所产生的一种损伤，因而可视为脑在颅腔内受到震动的一种后果，是最常见的一类脑损伤。以往认为，造成神经元轴索断裂并产生轴索回缩球（ARB）的主要原因是脑组织在瞬间、旋转外力（也称作角加速度）的作用下产生的脑内剪切力。在直线加速损伤模型中也检测到DAI的存在，证实了脑组织在受压及回位过程中也可以使轴索受损。因此对DAI的受伤机制有了新的补充，同时，为我们解释直线加速损伤（如硬膜外血肿）中出现原发昏迷以及影像学中的DAI现象提供了理论依据。 　　PBSI的受伤机制与DAI相类似，只是程度更重。当外力作用于头部时，不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动，由于脑干位于脑的中轴底部，背侧与大、小脑相连，腹侧为硬质的斜坡，它除了可在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，主要还受到背负的大、小脑所加予的牵拉、扭转、挤压等致力伤，其中尤以挥鞭性和旋转性暴力对脑干的损伤最大，而这也恰好符合DAI的形成机制。事实上，交通事故同样是导致PBSI的主要原因。 　　DAI最主要的病理变化是脑神经轴索断裂并形成轴索回缩球。有研究认为，轴索断裂不是外伤即刻由剪切力造成，而是伤后病理生理变化的结果。DAI最早的超微形态学改变是神经纤维丝蛋白结构的紊乱，随着时间的推移才相继出现轴索的肿胀和断裂，最后，近断端轴浆溢出膨大形成轴索回缩球。 　　PBSI的病理学表现主要是脑干的挫伤伴灶性出血，但近年来，越来越多的人提出质疑，是否PBSI中只有脑干的挫伤及灶性出血而无轴索的损伤？有资料表明，在临床诊断为PBSI的死亡患者的尸检中，脑干、脱服体和白质内存在广泛的DAI改变。对于脑干存在轴索损伤的观点现已为多数学者所接受。脑干轴索损伤同样可以伴有周围组织和小血管的撕裂而形成灶性出血。因此，挫伤和灶性出血并不是PBSI所特有的病理特征，它既可能单独存在，也可能与轴索损伤伴发。 　　DAI的临床表现轻重不一。轻者，昏迷时间短，恢复快；重者，昏迷时间长，恢复困难，可以伴有脑干病征。确切的诊断依据是轴索收缩球，它是轴索断裂的直接证据。但到目前为止，轴索收缩球还只能在显微镜下才能观测到，CT，MRI不能直接发现，属病理学范畴。但是，在剪切力致伤机制的作用下，轴索损伤时常伴有周围组织和小血管的撕裂，成为影像学诊断DAI的间接依据，表现为脑皮髓质交界区、脱胀体、基底节、脑干、小脑等区域的点片状多灶性出血，周围水肿轻，占位效应不明显，常伴发脑挫伤、蛛网膜下腔出血、脑室内出血等。这种以组织撕裂损伤表现作为诊断DAI的依据，尚存在诸多问题。 　　PBSI的诊断主要依赖临床，表现为伤后立即出现的长时、较深度的昏迷，早期颅内压增高不明显，可伴有各种脑干病征，如早期去大脑强直发作，锥体束征，生命体征紊乱，各种眼部病征以及高热、消化道出血、脑性肺水肿等。但是，由于它往往与脑挫伤、颅内出血和弥