腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法胆囊切除术预防胆道损伤的应用探讨.docVIP

腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法胆囊切除术预防胆道损伤的应用探讨 　　【摘要】 目的：探讨后三角入路及顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术的手术方法及胆道损伤的防治策略。方法：回顾分析2012年6月-2014年12月使用后三角入路及顺逆结合法行腹腔镜胆囊切除425例的临床资料。结果：403例患者完成腹腔镜手术，22例患者中转开腹胆囊切除术/胆道探查术，所有患者均痊愈出院，无胆漏、胆道损伤、胆道狭窄等并发症发生。结论：后三角入路及顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术是一种安全可靠的手术方法，值得临床推广应用。 　　【关键词】 胆囊切除术； 胆管损伤 　　腹腔镜下胆囊切除术是当前腹腔镜外科领域最常见的手术方式[1]。在很多医院，腹腔镜下胆囊切除术已基本取代了传统开腹胆囊切除手术，成为了胆囊良性疾病外科治疗的金标准[2]，但随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，腹腔镜胆囊切除术也已成为了医源性胆道损伤（IBDI）的首位原因。本院自2012年6月-2014年12月以来，使用腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法行胆囊切除术425例，取得了满意的效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组425例患者中，男224例，女201例；年龄19～79岁，中位年龄41.3岁，所有患者术前均行B超/CT协诊。其中胆囊结石并胆囊炎患者324例（包括急性结石性胆囊炎175例，慢性结石性胆囊炎149例），胆囊息肉并胆囊炎患者94例，非结石性胆囊炎患者7例。 　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，气管插管全麻后常规消毒铺巾，脐窝上缘穿入气腹针建立CO2气腹，行四孔法，于脐上插入10 mm套管，放入30°腹腔镜摄像头，直视下分别在剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、腋前线肋缘下2 cm置入操作套管。首先探查腹腔，观察胆囊张力及局部粘连情况，提起胆囊壶腹部，牵引胆囊，了解胆囊三角（Calot三角）和胆囊后三角关系，分清“三管一壶腹”，解剖胆囊三角及后三角，胆囊后三角以Rouviere沟为标识，在“安全三角”内操作，沿胆囊三角找出胆囊动脉，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后，夹闭胆囊动脉、胆囊管，顺行或逆行切除胆囊。对于张力较高、炎症较重及萎缩性胆囊炎，可以采取顺逆结合的方式切除胆囊，或行胆囊减压后手术，LC术后常规放置温氏孔引流管，根据引流量的多少，术后1～5 d拔除引流管。 　　2 结果 　　425例患者中403例均成功完成LC，22例患者中转开腹行胆囊切除术/胆道探查术，手术时间30 205 min，平均（65.2±12.1）min；术中出血量1～200 mL，平均（5.0±2.4）mL；术后腹腔引流管引流量10～300 mL，平均（30.0±10.4）mL。未发生大出血，未发生胆漏、胆道狭窄、胆道灼伤、胆道撕裂伤、胆总管横断伤等严重并发症，所有患者均痊愈出院。 　　3 讨论 　　从世界上开展第一例腹腔镜手术到现在已经过去了100多年，腹腔镜手术早已广泛应用于临床手术中，腹腔镜胆囊切除术分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种方式，具有操作简单、创伤小、住院时间短、瘢痕小、患者依从性好等优点，较传统的开腹胆囊切除术创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症等具有明显优势，所以，临床上腹腔镜胆囊切除术得到了广泛的应用。 　　但随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，其并发症的发生率却居高不下，据统计，腹腔镜胆囊切除胆管损伤的发生率是开腹胆囊切除术的数倍[3]。黄志强院士曾提及：只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题。胆道损伤如果不及时诊治，后期处理将会非常困难[4]，往往造成极为严重的后果。大部分胆道损伤由手术医师经验不足所导致[5]，胆管损伤导致的后果严重，早期可引起胆漏、胆汁性腹膜炎、败血症、多器官功能损害等，死亡率可达5%，晚期极易引起胆管狭窄及继发肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压等，处理相当棘手。 　　胆道损伤的类型主要包括胆管横断伤、胆管撕裂伤、胆管部分/完全夹闭，迷走胆管/变异胆管损伤、胆管热传导损伤，部分医源性胆道损伤的患者常常合并有右肝动脉损伤（RHAI），胆道损伤合并右肝动脉损伤的患者，其并发症发生率及严重程度明显升高，常合并胆道系统的缺血、坏死、狭窄，甚至肝脏的缺血、萎缩等等。 　　医源性胆道损伤的主要原因包括解剖学等客观原因和手术者的主观原因。（1）主观因素方面包括手术操作时术者资历较老、过于自信、麻痹大意，过分要求低中转开腹率，术前阅片不仔细，甚至不阅片，导致切口选择不当，解剖不仔细，手术过程粗糙而引起误伤，甚至很多胆道损伤的病例都是胆囊三角清晰、无变异的。电凝钩的正确使用也是一个不可小觑的因素，对于胆囊三角的解剖，尤其要注意热传导所致胆管迟发型损伤，对于胆囊急性炎症及Calot三角脂肪堆