培训课件--急性脑梗死临床治疗原则.ppt

3）抗血栓治疗的联合应用： （1）抗凝 + 抗血小板 （2）降纤 + 抗血小板 2、对症治疗 1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。 （1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白 联合应用。激素利少弊多不建议使用。 （2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用 于应用呼吸机者。 （3）外科：骨窗减压、脑室引流。 2）调整血压 多数患者不需要处理，下列情况需要处理： ①收缩压 200mmhg WHO规定220mmhg ，舒 张压 110mmhg（WHO规定 120mmhg）。 ②高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 ECG 明显心肌缺血。 ③降压速度不宜太快。 3）控制血糖 ①空腹血糖高于7.5mmol/L时，应用降糖药。 ②急性期常规查血糖，必要时检测血糖变化。 4）降温治疗： ①并发感染者，积极选用抗生素。 ②物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。 ③必要时药物降温。 3、预防合并症： 常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。 大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的对症治疗。 4、支持疗法 1）输液： ① 输液量：前一天尿量 + 500ml ②输液种类：脑梗死病人发病24-48小时内 原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理 盐水或复方氯化钠溶液1000-1500ml，但 要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调 整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。 2）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要 时气管切开。 3）营养：72小时以内可以靠静脉输液维持， 72h仍不能进食者插鼻饲管。 （三）、恢复期 2-4周—1年 ： 1、一般治疗：按病人经济条件可适当造用改 善脑循环、神经促代谢药和中药。 2、康复治疗：有神经功能缺损（语言障碍、 瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。 3、预防新梗死：控制高危因素 + 抗血小板药 物。 （四）后期症期（1年以后）： 预防复发、功能锻炼、继续康复治疗。 谢谢 急性脑梗死药物治疗原则 山东大学齐鲁医院神经内科 韩恩吉 1座机电话号码36 近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA, tPA, Stroke Unit. 一、急性脑梗死治疗理论的进展 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。 （一）、缺血阈与半暗带 1、缺血阈 脑血流量为50ml/100g/分↑ — 正常 30ml/100g/分↓—临床症状 20ml/100g/分↓—电衰竭 （神经元电活动衰竭，传导功能丧失 ） 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分↓— 细胞进入死亡 2、半暗带 急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。 缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。 （二）、缺血瀑布理论 脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍→兴奋性神经介质释放→自由基反应→ 钙过量内流→ 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。 迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂目前的状况是实验室有效，临床