急性阑尾炎临床路径表单(单病种质量控制.docVIP

急性阑尾炎临床路径表单 单病种质量控制 适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性）（ICD-10：K35.902） 行阑尾切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7-10天 时间 住院第1-2天 （或急诊手术） 住院第2-3天 （术后第1天） 住院第3-4天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊或择期手术 完成手术记录和术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 临时医嘱： 术前禁食水 手术医嘱 急查血、尿常规 急查凝血功能 肝功能、肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况、切口情况 患者下床活动，观察患者是否排气 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第3天） 住院第5-6天 （术后第4天） 住院第7-10天 （术后第5-9天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿、渗血 观察患者进食情况、生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 半流食 临时医嘱： 复查血常规及相关指标 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院费用控制≤4098:00,出现变异因素或并发症等退出本路径。