内科课件08-急性肾衰竭.pptVIP

肾衰竭 中山医院肾内科 凌毅生 2016 03 一 肾衰竭定义 急性肾衰竭（acute renal failure ARF)：各种原因引起的在短时间内（几小时至几天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。 慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF): 各种慢性肾脏病基础上,缓慢地出现肾功能减退, 一组临床综合征 病例 王某 男 70岁 腹泻5天，伴恶心、呕吐、口干、纳差，尿量逐渐减少至900-500毫升/天。 入院查体：体重60kg，BP 95/60mmHg, P 110次/分,皮肤粘膜干燥。 实验室检查： 3天前检验：尿检未发现异常，血 Scr90umol/l。 （正常值 BUN7mmol/l,Scr110umol/l) 1天前复查：尿常规SG1.010 ，PRO＋1，RBC 5～10/hp 尿渗透压 ：320 mOSm/kg.H2O，血BUN20mmol/l, Scr120umol/l. B超：双肾大小正常，未见肾盂肾盏、输尿管扩张。 二 诊断标准 急性肾损伤诊断标准(acute kidney injury AKI)： 肾功能在48小时内急剧下降， 血肌酐上升≥0.3mg/dl(26.5umol/L)， 或7天内增至≥1.5倍基线值， 或尿量减少0.5ml/kg/hr超过6小时。 三 AKI的发病率 在住院病人中占2%~7%, 在ICU患者中占25~30% 死亡率7%~80% 四 AKI分类 ●　肾前性30~35% ● 肾实质性 55~60% ● 肾后性10% 肾图——GFR 肾实质性 五 急性肾小管坏死发病机制 (acute tubular necrosis ,ATN)  急性肾小管坏死的病因——缺血 外伤、大手术出血 体液丢失：腹泻、呕吐、皮肤烧伤、过度利尿 体液重新分布：低蛋白血症、门脉高压、腹膜炎等 心力衰竭、心包填塞 败血症、休克、过度降压 NSAIDS应用、血管活性药物、脓毒血症 肾动脉病变：主动脉夹层 急性肾小管坏死的病因——中毒 外源性: 造影剂、抗生素、化疗药、中草药、 脱水剂（甘露醇）、微生物毒素、 生物毒素、重金属等 内源性:血红蛋白尿和肌红蛋白尿（挤压综合症） 5.12汶川大地震 四川华西医院：2000例患者中挤压伤患者147例，ARF 50例，30名患者进行了血液透析治疗，死亡3例。 北大医院及四川省人民医院：1824例患者，挤压伤146例，ARF 85例，33例患者进行血透净化治疗，死亡5例。 六病 理 病 理 八 临床表现 ATN按临床表现分为：少尿型（典型）、非少尿型、 高分解代谢型 典型病程：起始期、维持期、恢复期 肾前期 （缺血） 临床表现 起始期：明显病因、持续短、可逆 ● 尿的改变：尿量少、尿常规改变少 尿比重升高 ● GFR下降：血肌酐和尿素氮升高不明 显 警惕！ 临床表现 维持期：7-14天（短者2天 长者4-6周） 尿的改变：尿量（400ml/d）、血尿、尿蛋白、颗粒管型、粗大上皮细胞管型、尿比重下降固定 GFR下降：血肌酐和尿素氮升高明显 ● 水钠潴留 ● 代谢性酸中毒 ● 高钾血症 ● 尿毒症症状 临床表现 恢复期： ● 尿的改变： 24小时尿量增加，出现多尿3000~5000ml以上，经过约1~3周。 ● GFR升高：血肌酐和尿素氮下降 九急性肾损伤分期标准 1期 增至基线的1.5～1.9倍 或血肌酐上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L) 2期 增至基线的2~2.9倍 3期 增至基线的3倍 或血肌酐≥4mg/dl（ 353.6umol/L） 或开始肾脏替代治疗 或18岁患者eGER35ml/（min.1.73m2) 尿量减少0.5ml/kg/hr超过6~12小时 尿量减少0.5