内科课件10-慢性肾衰竭.pptVIP

慢性肾衰竭 厦门大学附属中山医院 凌毅生 2016.03 慢性肾衰竭是一个逐渐缓慢进展的过程 肾小球滤过率与血肌酐 疾病谱 原发性、继发性肾脏病 肾小球疾病、间质小管病、肾血管病 梗阻性肾病 先天和遗传性疾病 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD） 的定义 二、疾病进展机制 肾内因素： 首先是原发病的进展 健存肾单位—“三高”状态 生物及细胞因子的影响 肾外因素：全身基础疾病、尿毒症的毒素、钙磷代谢、血压的升高、高血糖、血脂紊乱、心血管病危险因素、贫血、过多蛋白的摄入/营养不良、年龄、性别、种族、等等。 恶化、加重因素：心力衰竭、心律失常、血容量不足、感染、急性应激状态、肾毒性药物等。 蛋白尿加重肾脏损伤 三、临床表现 无症状、隐匿/ 仅有基础疾病症状 全身各个系统受累 多器官功能失调 尿毒症症状 精神、神经系统表现 1、中枢神经系统的表现 早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力↓、记忆力↓ 以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋→惊厥、抽搐 （抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷→昏迷 原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等 2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎 表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝、肢体乏力、腱反射↓、严重时肢体活动力 原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质 Ⅲ、内分泌功能紊乱的主要症候 1、肾素、血管紧张素↑而致高血压 2、促红素↓而致贫血 3、1α羟化酶缺乏而致1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病 4、PTH调节障碍而致继发性甲旁亢 5、胰高糖素、胰岛素灭能障碍：胰岛功能低下 四 诊断及鉴别诊断 既往慢性肾脏病史 贫血 夜尿增多 高磷血症、低钙血症 肾脏缩小 慢性与急性肾衰竭鉴别（病史不明、慢性肾衰竭急性加重） 慢性肾衰诊断的内容 确定是慢性肾衰，而不是急性肾衰 尽可能明确引起慢性肾衰的病因 确定慢性肾衰的分期（临床分期） 明确慢性肾衰的伴随症状 尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素 五 慢性肾脏病的治疗原则 延缓慢性肾衰竭的进展 营养治疗 控制高血压、蛋白尿及ACEI/ARB应用 肠道排毒 延缓慢性肾衰竭的进展 营养治疗 控制高血压、蛋白尿及ACEI/ARB应用 肠道排毒 并发症治疗 水、电解质、酸碱平衡失调的纠正 矿物质及骨代谢异常治疗 心衰的控制 贫血的纠正 抗感染治疗 肾替代治疗指征 建议在GFR10ml/min/1.73m2的患者当出现以下表现时应开始进行透析治疗：由肾衰竭所致的症状或体征（浆膜炎、酸碱失衡、电解质紊乱、皮肤瘙痒）；容量负荷或血压难以控制；进行性恶化的营养状态（饮食干预无法改善）；认知功能障碍。 糖尿病肾病患者GFR在10~15ml/min/1.73m2可提前透析。 肾替代治疗方式 血液透析HD 腹膜透析PD 肾移植 TP 透析器 腹膜透析 腹膜透析示意图 血透病人生存情况 病人生存情況: 超過 15 年 105 人， 13.48 % 10-15 年 154 人， 19.77 % 5-10 年 219 人， 28.11 % 4- 5 年 42 人， 5.39 % 3- 4 年 66 人， 8.47 % 2- 3 年 71 人， 9.11 % 1- 2 年 83 人， 10.65 % 未滿1 年 39 人， 5.01 % 日常饮食——热量摄入要求 热量摄入： 成年人：保证35卡/kg/日 儿童：高于35卡/kg/日 60岁以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：减少热量摄入 热量来源 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 １０ %来自蛋白质 食物中蛋白含量 一个鸡蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克 50克青鱼 10克 50克带鱼 9克 50克黄豆 18克 50克米 3.5克 50克面粉 4.5克 肾素-血管紧张素（RAS）系统作用 RAS 系统血压 局部 肾小球压力 ECM TGF-?1 PDGF IL-6 PAF TXA2 肾间质小管损害 纤维化 肾小球率增加 肾小球硬化 减少蛋白尿 降低血