培训课件---山东省全科型疾控骨干培训慢病预防与控制.pptVIP

4.控制体重 体重最好控制在正常范围以内（18.5≤BMI＜24）;对于超重和肥胖的糖尿病患者,降低体重的速度要适当,每年以减轻体重5%～10%为佳,不提倡短期内大幅度降低体重;对于难以减肥的超重和肥胖者,至少保持体重不增加。 5.自我监测 建议患者监测血糖、血压、体重和尿中酮体，并教会患者监测血糖、血压、尿中酮体的方法。 6.戒烟 建议患者戒烟，并提供戒烟咨询和指导。 7.缓解精神压力 鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 （二）药物治疗原则 （1）医生要在充分考虑患者的病情（血糖、血压、血脂、并发症、肥胖情况等）、治疗效果、经济文化背景（经济状况、文化程度、宗教信仰、生活习惯）、糖尿病防治知识技能、治疗意愿等情况，在遵照专科医生意见的前提下，与患者一起制定个体化的治疗方案。 （2）采取综合型性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有高血压、高血脂和有其他并发症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症的措施。 （3）药物治疗要求规范用药，遵循以下原则： 1）1型糖尿病的规范用药，主要是选择合适的胰岛素，同时避免低血糖。 2）2型糖尿病的规范用药，参照《中国糖尿病防治指南》糖尿病治疗部分内容。 三、 糖尿病的预防与健康教育-（一）一级预防 1.一般人群预防 动员全社会的力量，通过各种方式对人群进行健康教育和健康促进，促进健康行为形成，减少不良生活嗜好。 2.高危人群预防 （1）定期检测血糖，至少半年一次，最好一个季度一次。 （2）积极开展健康教育。 （3）非药物和药物干预 针对糖尿病高危个体存在的具体危险因素，首先采用非药物手段进行干预，合理膳食、降低食盐摄入，限制饮酒，控制体重，体重控制效果不佳者，可适当采用药物进行辅助治疗。 （二）健康教育 1.健康教育的步骤 （1）了解调查对象的危险因素特点及导致不健康行为的原因。 （2）针对其存在的危险因素、患病情况制定具体的健康教育方案。 2.健康教育的形式 （1）门诊教育 口头教育：对前来就诊的患者及家属进行面对面宣教。 宣传材料：在医疗机构、街道等场所张贴宣传画、发放宣传单、播放视频等方法进行各种宣传。 健康讲座：举办健康讲座，对糖尿病的病因、诊断、治疗、预防等方面进行讲解。 （2）社区糖尿病防治知识宣传 利用家庭访视、入户调查等机会对居民进行宣教。 通过广播、媒体等手段进行糖尿病防治知识宣传。 定期在社区内举办健康教育讲座。 利用世界糖尿病日、世界无烟日等宣传日进行健康教育宣传活动。 四、糖尿病患者健康管理-（一）服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，有条件地区应涵盖所有的2型糖尿病患者。 （二）服务内容 1.筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 3.分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4.健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照国家基本公共卫生服务规范《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 5.信息化管理 慢性病的预防和管理是件非常复杂和繁琐的工作，慢性病信息化管理是提高卫生人员工作效率、慢性病管理水平，降低医疗成本的重要手段。 为提高信息化管理的水平，提升信息的利用程度，减少数据“孤岛”，各地在进行慢性病信息化建设时，应采用省卫生厅开发的信息化管理系统。 若单独开发，应按照省卫生厅相关文件要求及国家相关技术标准，做好数据互联接口，实现信息共享及数据报送功能。 （三）服务流程 （四）服务要求 1. 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包