培训课件--胸科手术麻醉进展.pptVIP

机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法 措施 推荐值 限制驱动压力（Pplat－PEEP） ＜20 cmH2O 限制气道峰压 ＜40 cmH2O 采用压力限制通气或压力支持通气 FiO2＞0.5 采用压力控制型的反比通气 采用较高的PEEP应高于PEEPAUTO PEEPtotol＝PEEPEXT+PEEPAUTO PEEP PFLEX + 2 cmH2O 经常性的肺更新气措施 维持气道正压30-40 cmH2O约40秒 呼吸频率 ＜30 bpm 肺叶切除后肺水肿 全肺切除后肺水肿的发生率为2-4％（右侧 ? 左侧） 肺叶切除后肺水肿发生率为1％ 胸腔镜术后肺水肿发生率为0.1-0.2％ 发生原因较为复杂，并非完全因为容量过负 肺叶切除后肺水肿的可能机制 淋巴回流破坏和手术创伤 肺萎陷和复张后的急性炎性反应 肺毛细血管内皮损伤 相对性氧中毒 术侧肺缺血再灌注损伤 微循环血栓 肺气肿患者肺毛细血管窗减少 肺叶切除后肺水肿的高危因素 右肺切除 术中肺动脉压升高 术中肺高容量损伤 纵隔移位 肺过渡膨胀 术前放疗 术侧肺功能优于保留肺等 肺叶切除后肺水肿的治疗 肺叶切除后肺水肿——低压力性肺水肿，主要病理生理改变肺毛细血管内皮细胞通透性增加 预防为主： 避免长时间侧卧位单肺通气 避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症） 避免肺过膨 预防性使用糖皮质激素 容量治疗是治疗肺叶切除后肺水肿的关键 总量控制＜67ml/kg/D，速度＜500ml/h 第一个24小时液体正平衡＜20ml/kg 晶胶体混合 CVP正常，尿量充足情况下，应采用血管活性药纠正低血压，不主张大量扩容 * 根据临床统计，由于意外的原因而需要无创正压支持的，当日面罩接受率（连续施加正压通气两小时以上）仅为71.4%，而术前接受过无创面罩的适应性训练的患者，正压面罩的当日接受率为100％。 目前共识 运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料） VO2max＞20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术 VO2max＜10 ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌证 VO2max 11 ~ 15 ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加 中山医院的一组研究 24名中重度COPD患者， FEV1 1190.0±383.4 ml，FEV1% 40.1±11.9％， FEV1/FVC 50.9±10.4% CPX，结果VO2peak＝15.4±2.4 ml/min/kg 均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡 研究中的另一个发现 术后严重系统并发症的独立预示因素——VO2AT ： 就研究资料而言，VO2AT/BW＜10ml/kg/min患者出现严重的术后肺部并发症的概率是VO2AT/BW＞10ml/kg/min患者的34.1倍 VO2AT更具客观性和可比性 比较发现 COPD患者VO2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组 无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs组患者 提出此类患者围术期治疗总原则 尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值 具体实施 重视术前准备 预防和控制支气管痉挛 手术前一周给予开始 雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素） 口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂） 持续低流量氧疗 术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限 采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸 适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天1－2小时 。目的提高术后NPPV应用的成功率 术中 目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手术预后具有决定性影响 硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择 阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量 残余全麻药物对呼吸功能的影响减小 减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用 便于硬膜外镇痛 没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支气管痉挛 伍用氯胺酮（0.5－1mg/kg），皮质激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物，可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率 术后 提高无氧阈水平 吸氧 保持气道通畅 训练腹式呼吸 机械辅助通气 NPPV 降低VO2anytime 减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉） 机械辅助通气 减少不必要的护理操作 纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽 改顿餐