培训课件--蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展.pptVIP

防止再出血 最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，以后为破裂处的血块溶解； 内科治疗：安静休息（绝对卧床4~6周）；控制血压（为收缩压180mmHg，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）； SAH的治疗 防止再出血 外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅳ级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。 SAH的治疗 应用 电解螺旋圈技术 栓塞脑动脉瘤 前交通动脉瘤栓塞前后 防治脑血管痉挛（CVS）及脑缺血 －钙离子拮抗剂 CVS可发生于急性期（1d内），是由于蛛网膜下腔积血直接刺激；迟发性（4－14d）是由于积血溶解产生的诸多血管活性物质的作用及脑血流量降低所致 尼莫地平作为一种特异性钙离子拮抗剂广泛应用于CVS，除作用于脑血管平滑肌外，还具有神经保护作用 早期使用尼莫地平：常用剂量10－20mg/d，静脉滴注1mg/h共10－14天 已作为常规的SAH内科药物之一 SAH的治疗 防治脑血管痉挛及脑缺血 －腰穿放CSF或CSF置换术 在早期（起病后1－3d）行CSF置换有利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状； 对头痛、烦躁等严重的脑膜刺激征和腰穿出血量较多者可谨慎选用，适当放CSF或CSF置换治疗； 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险，故不宜作常规处理。 SAH的治疗 防治脑血管痉挛 －扩容、升压、血液稀释疗法（3H）疗法 3H疗法因其有提高脑血流量和改善脑灌注的作用，已被广泛用于预防和治疗SAH所致的CVS； 在严格监测中心静脉压(维持在5-12cmH2O)或肺动脉楔状压(5-15mmHg)的前提下，通过输入胶体或晶体液，使患者达到一个正常或略偏高的血容量状态，同时达到稀释血液的目的；血细胞的比容控制在30％~40％为最佳水平，此时血液粘滞度被最大程度地降低，可有效增加脑灌注，保证红细胞充分携氧； 在上述措施实施后，如患者仍表现症状性的CVS，此时可给予升压药物来提高血压，目标血压要求比基础血压高20－40mmHg。 SAH的治疗 早期足够多的入水量对预防和治疗CVS尤为重要，每天给予的液体量不低于3000ml； 3H疗法的并发症：颅内压或血压增高均可诱发动脉瘤破裂、心脏负荷增加、电解质紊乱和肺水肿等； 在排除了脑梗塞和颅压增高并在夹闭或栓塞A瘤之后进行为好；如果给予升压药后3-6h仍无反应停用； 3H疗法仍处于摸索和临床验证阶段，故不宜作为SAH常规治疗； 防治脑血管痉挛的有效手段在于病因治疗（动脉瘤的处理）。 SAH的治疗 －高血容量和高血压及血液稀释（3H）疗法 防治脑积水 脑积水是由于CSF循环阻塞（急性阻塞性或非交通性）和血液分解产物导致蛛网膜颗粒阻塞（迟发性非阻塞性和交通性）； 内科药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等减少CSF分泌；酌情选用甘露醇、速尿等； 脑室穿刺CSF外引流：适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加重，有意识障碍等；可降低颅内压，改善CSF循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生；引流术后应尽快夹闭动脉瘤；CSF外引流术可与CSF置换术联合应用； 外科CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转；如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大，行脑室—腹腔分流术；如系中脑导水管狭窄致第三、四脑室扩大者可行脑室镜下第三脑室底造瘘术，以预防加重脑损害。 SAH的治疗 分类 标准 0 级 未破裂A瘤 Ⅰ级 无症状或轻微头痛 Ⅱ级 中—重度头痛、脑膜刺激征 Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征 Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态 病变血管的处理 Hunt和Hess分级法 Ⅰ－Ⅳ级的动脉瘤性SAH患者行开颅夹闭动脉瘤或血管内介入治疗 SAH诊治建议 SAH的诊断检查首选CT，动态观察有助于了解出血、吸收、再出血、继发损害等； 临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查以获得确诊； 条件具备争取尽早（3d内）行DSA，亦可先行CTA或MRA，疑动脉瘤须尽早行DSA； 积极的内科治疗有助于稳定病情和神经功能的恢复，如防治再出血、脑血管痉挛、脑缺血及脑积水等； 依据脑血管异常病变、病情及治疗条件等考虑选用血管内栓塞治疗或开颅夹闭动脉瘤； 对SAH的诊治改变以早期非手术治疗为主的观点； 提倡“早期进行病因诊断，尽快进行病因治疗”的新观点。 SAH诊断流程 临床症状（突发的剧烈头痛 一段时间的意识障碍 随后的颈项强直） 尽快高质量CT