培训课件--骨科大手术后深静脉血栓的预防何建平.pptVIP

骨科大手术后深静脉血栓的预防 北京市平谷区医院 何建平 骨科大手术 定义：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。 [1] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126 3 Suppl : 338S-400S. 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 VTE 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary throm-boembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 骨科大手术后VTE流行病学 手术 方法 DVT总 发生率 下肢近端DVT发生率 PTE总 发生率 致命性PTE 发生率 THR髋 TKR膝 HFS 42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60 18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30 0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0 0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5 骨科大手术后 VTE的发生率（％） VTE危险因素 主要危险因素：创伤、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪。 其他危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。 骨科手术患者 VTE 的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊； 中度危险 手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊ 高度危险 手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊； 极高度危险 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤； 手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊； ＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）基本预防措施 （二）物理预防措施 （三）药物预防措施 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）基本预防措施： （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂； （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （二）物理预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 预防骨科大手术VTE形成的措施 （三）药物预防措施 （1）普通肝素 （2）低分子肝素（LMWH） （3）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 （4）维生素 K 拮抗剂 华法林 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）普通肝素 （1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量； （2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）； （3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （二）低分子肝素（LMWH） （1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； （2）严重出血并发症较少，较安全； （3）无须常规监测。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （三）Xa因子抑制剂 （1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。 与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。 与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （四）维生素 K 拮抗剂（华法林） 用于DVT的长期预防。