培训课件--第十六章肝性脑病本科七版.pptVIP

第十六章 肝性脑病（hepatic encephalopathy HE） 山西医科大学第一医院消化科 刘近春 一、定义 1、肝性脑病（肝昏迷，hepatic coma） 2、门体分流性脑病（porto-systemic encephelopathy，PSE）：强调门静脉高压 3、亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：无明显临床表现和生化异常 目前主张用轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy） 二、病因 1、各型肝硬化 以病毒性肝硬化最多见 2、重症病毒性肝炎 3、中毒性肝炎 急性或爆发性肝功能衰竭阶段 4、药物性肝病 少见 5、门体分流术 6、原发性肝癌 7、妊娠期急性脂肪肝 更少见 8、严重胆道感染 诱因 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、 高蛋白 饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外 科手术、感染等。 常见肝性脑病的诱因 药物 抑制大脑和呼吸中枢．造成缺氧 苯二氮卓类 麻醉剂 酒精 增加氮的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多 消化道出血 感染 便秘 低钾导致代谢性碱中毒 低血容量 导致肾前性氮质血症．使血氨增高 利尿、腹泻 呕吐、出血 大量放胸腹水 门体分流 肠源性氨进入人体循环 手术或自然分流 血管阻塞 肠源性氨进入人体循环 门静脉血栓 肝静脉血栓 原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退 三、发病机理 （一）、神经毒素 氨 1、氨的形成和代谢 来源：肠道、肾、骨骼肌 形成：尿素→肠菌尿素酶分解 食物蛋白质肠菌氨基酸氧化酶分解 吸收：NH3弥散入肠黏膜 转化： NH3 NH4+ 清除：①尿素合成 ②合成谷氨酸和谷氨酰胺 ③肾脏排氨 ④肺呼出少量氨 2、血氨增高的原因 （1）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血 （2）低钾性碱中毒 （3）低血容量与缺氧（肾前性氮质血症） （4）便秘 （5）感染 （6）低血糖 （7）其他 镇静、催眠药，麻醉和手术 三、发病机理 3、氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰脑的能量代谢 可直接干扰神经传导 脑细胞肿胀、脑水肿 增加脑细胞毒性作用 三、发病机理 （二）神经递质的变化 1.假性神经递质 酪氨酸 酪胺 β-羟化酶 β –羟酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 脑组织 2.r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行 （三）色氨酸 游离色氨酸增多 与早期睡眠方式和日夜节律改变有关 三、发病机理 四、病理 急性肝衰可有继发性脑水肿 慢性肝性脑病可有脑实质的损害 五、临床表现 由轻微的精神改变到深昏迷分为四期： 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常 扑翼样震颤（flapping tremor）亦称肝震颤 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为 失常为主 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主 四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒 轻微肝性脑病患者，无任何临床表现，但有发生交通事故的危险，应重视 六、实验室和其他检查 （一）血氨 （二）脑电图检查 （三）诱发电位 根据刺激的部位不同分为 ① 视觉诱发电位（VEP） ② 听觉诱发电位（AEP） ③ 躯体感觉诱发电位（SEP） P300事件相关电位 诱发电位用于轻微肝性脑病的诊断 （四）心理智能测验（psychometric ① 木块图试验（block design ② 数字连接试验（number connection test,NCT A和B ③ 数字符号试验（digit symbol test,DST （五）影像学检查 磁共振波谱分析（MRS） （六）临界视觉闪烁频率检查 用于发现及检测轻微肝性脑病 六、实验室和其他检查 七、诊断和鉴别诊断 主要诊断依据： ① 严重肝病（或）广泛门体侧支循环 ② 精神错乱、昏睡或昏迷 ③ 肝性脑病的诱因 ④ 明显肝功能损害或血氨增高，扑翼样震 颤和典型脑电图改变有重要参考价值 肝硬化患者常规进行心理智能测验可发现 轻微肝性脑病 鉴别诊断： 精神病 精神症状 糖尿病 低血糖 尿毒症 出现昏迷 脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量 七、诊断和鉴别诊断 八、治疗 （一）一般治疗 及早识别及去除HE发作的诱因 1 预防和控制感染 2 慎用镇静药 3 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 4 止血和清除肠道积血 5 其他 八、治疗 （二）药物治疗 1 减少肠道氨的生成和吸收 ① 乳果糖（lactulose,β－半乳糖果糖） ② 乳梨醇（lactitol, β－半乳糖山梨醇） ③ 对于乳糖酶缺乏者可试用乳糖 ④ 口服抗生素 ⑤ 口服不产尿素酶的有益菌 八、治疗 （二）药物治疗 2 促进体内氨的代谢 ① L-鸟氨