培训课件--肝性脑病的最新进展.pptVIP

胃底食管曲张静脉破裂出血 内镜下硬化剂注射 内镜下曲张静脉套扎 药物治疗 双气囊三腔管 急性出血不能控制 急诊肝移植 门体分流术及门体断流术 经颈静脉肝内门体分流术 供体评估（－） 供体的身高、体重和年龄 ABO血型 乙肝病毒和丙肝病毒的血清学指标。HIV抗体和CMV抗体（CMV阳性供体肝脏移植给CMV阴性受体，术后CMV感染机会明显增加） 有无中枢神经系统以外的恶性肿瘤 AST、ALT、胆红素的检查 供体评估（二） 肺部情况的评估，包括血气分析和有无持续性低氧血症 有无严重肝外伤 既往的肝胆疾病史 在医院期间的心肺状况、血管活性剂的使用及血压稳定情况 有无全身的败血症和脓毒血症 供肝的保存 低温：尽快使器官温度降至0－4℃ 保存液： Euro－Collins溶液和UW液 低钠、低氯、高钾 供肝组织病理检查 术后早期并发症（一） 早期移植肝功能不全 表现为酸中毒、凝血功能异常，术后2d病人不能清醒并出现肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植 腹腔出血 胃肠道出血：最常见原因是消化性溃疡和胆总管空肠口出血 术后早期并发症（二） 肝动脉血栓形成：一般发生在术后4周内，发生率为5％ 门静脉血栓形成 胆漏 胆管狭窄 神经－精神异常：最常见症状为震颤、头痛、感觉异常和失眠 超急性排异反应 数小时内发生肝功能衰竭 主要发生在供受体ABO血型不相合的时候 与移植肝早期功能不全有时候很难鉴别 急性排异反应 T细胞介导的排异反应 发生率70％－80％ 无特异性临床表现，诊断主要靠病理，病理表现为门管区水肿和混合细胞浸润 需与感染、肝动脉血栓形成等并发症鉴别 第一线治疗用药：大剂量甲强龙 慢性排异反应 远期移植肝功能丧失的一个重要原因 组织学表现为：门管区纤维化、血管内膜下巨噬细胞浸润、肝小动脉消失和胆管消失综合症，一般无淋巴细胞浸润 大部分病人需行再次肝移植，再次肝移植效果也往往较差 免疫抑制剂（一） 肾上腺皮质激素 硫唑嘌呤 环孢素 OKT3 免疫球蛋白ATG和ALG FK506 MMF 免疫抑制剂（二） 二联：环孢素＋皮质激素 三联：环孢素＋皮质激素＋硫唑嘌呤 硫唑嘌呤可以减少环孢素和激素的用量，减少副作用 患者术前有乙肝或丙肝病毒感染，强的松应尽快减量 免疫抑制的副作用 骨质疏松 代谢性疾病 肾功能损害 神经毒性 皮肤粘膜病及其他并发症 原发病的复发 自身免疫性肝炎：90%病人在术后1年内抗核抗体升高 乙型肝炎： 术前HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）1年内乙肝复发率可达80% - 90% 术前HBsAg（＋）而病毒没有复制1年内复发率为40% - 50% 肝移植后乙肝复发预后差，一般在2-3年内发展成为肝硬化或肝细胞肝癌 丙型肝炎：复发对肝脏损害一般比较轻微 谢谢 * 操作方法 TIPS是80年代末开始应用于临床的一种介入放射学技术，即通过经皮穿刺右侧颈静脉，在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅，用以降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症。 它实质上就是一种非外科性门-体静脉分流术。 操作方法 1988年，Richter首次成功地将TIPS技术应用于一晚期肝硬化门静脉高压、肝功能Child C级患者。 这种方法作为一种非外科性门体静脉分流术，成为用以治疗门脉高压并发曲张静脉出血、肝功能较差、外科手术危险性大的患者又一新的治疗手段 TIPS的适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，保守治疗效果不佳者； 中～重度食管静脉曲张，有破裂出血危险者； 门脉高压所致的顽固性腹水； Budd-Chiari综合征。 TIPS禁忌证 门静脉阻塞性病变； 肝功能不良； 位于第一、二肝门区的肿瘤； 难以纠正的凝血功能异常； 严重肾功能障碍； 器质性心脏病伴心衰。 术前准备 对择期手术病例应注意改善病人的一般状态，如矫正红细胞比容、白蛋白、凝血机制，引流腹水，矫正电解质平衡，输血等。 判定病人的肝功能状态，注意有无亚临床性肝性脑病。 作肝胆脾的超声、CT、MRI等检查，仔细观察肝静脉、门脉及其左右主干。作加用血管扩张剂的肠系膜上动脉或脾动脉造影，以肯定门脉确实开通并了解其解剖位置。 操作技术 使用轴导管穿刺针，经右颈内静脉、腔静脉至右肝静脉，作造影观察肝静脉并选择穿刺部位。穿刺从右或中肝静脉的近心端3cm处，刺向右门脉主干距分叉部1～2cm处。 当穿刺成功后，将导丝送入上肠系膜静脉，置换导管作门脉造影，观察穿入部位静脉曲张范围，然后送入硬导丝，扩大肝穿刺通道，再用球囊导管进行通道扩张成形术。 操作技术 扩张完成后放置内支架，支架两端需向肝静脉及门脉腔内各穿入2～4mm。 门静脉的准确定位是穿刺成功的关键，因此上述操作应在X线荧光屏监视下或超声引导下进行。