培训课件--肝脏病例讨论(组.pptVIP

肝肾综合征 肝肾综合征（HRS）是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭（FARF），临床上病情呈进行性发展。HRS是一种严重肝病伴有的特异性的急性肾功能衰竭，其最大的特点是这种急性肾功能衰竭为功能性，一般认为此种FARF在病理学方面无急性肾小管坏死或其他明显的形态学异常。 失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素减少等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变，是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低（lt;5%）。 参考文献：管向东，吴泽宇，肝肾综合征，中国实用外科杂志，2002，22，（2） 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死（ATN）为急性肾衰最常见的一种类型，是各种病因所引起的肾组织缺血及/或中毒性损害导致肾小管上皮细胞损伤/坏死，因而肾小球滤过率（GFR）急剧降低而出现的临床综合征，一般表现为进行性氮质血症、水电解质与酸碱平衡失调和相关的一系列症状，中重度急性肾小管坏死的患者不仅肾衰竭严重，而且常常合并一种或多种并发症，有时可危及生命，需要及时积极治疗和抢救。 急性肾小管坏死的病因主要有急性肾缺血、急性肾毒性损害、血管内溶血、某些感染引等。有时肾缺血、肾毒性损害等因素可同时存在。 乙肝阳性，淋巴细胞超标，肝功能衰竭。白细胞正常，说明没有细菌感染。贫血。 * 凝血酶原活动度小于40%可诊断急性重症肝炎。 * 肾功能衰竭。并有肝性脑病：对称的高波幅δ波，行为智力混乱。并发症：肝性脑病脑水肿,消化道出血,肾功能不全,水电解质紊乱酸碱平衡失调。可能是由氨中毒引起。 * 黄疸，胆汁渗出入胸腔和腹腔，胆汁返流入胃。 * 呕血，胆汁返流造成胃出血。肝性脑病消化道出血。 * * 大量炎细胞浸润。 * 1组 查体：体温39℃、脉搏108次/min、呼吸 22次/min、血压 100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。既往无特殊病史。黄疸 男，35Y 抗-HBV IgM(+)；乙肝阳性 肝功：总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L（11-50 U/L） 、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L）；肝功能衰竭 血常规：白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)、 白细胞正常，说明没有细菌感染。贫血：脾肿大。淋巴细胞超标 凝血酶原活动度23%、凝血酶原活动度小于40%可诊断急性重症肝炎 总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。 脂类代谢异常 B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。胆囊炎 入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；(2)发热原因待查。 治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，继之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。 实验室检查：尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。肾功能衰竭 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。 并有肝性脑病：对称的高波幅δ波，行为智力混乱。可能是由氨中毒引起。 血清样症状 死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。黄疸 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。 腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。 肝细胞大量坏