培训课件--肝硬化患者的社区管理.pptVIP

安全性监测 失代偿患者往往合并并发症（如腹水、肝肾综合征、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等）或伴发其他疾病如感染等，需要多种药物综合治疗，对移植患者尚需免疫抑制剂，而目前有关抗病毒药物与其他这些药物间相互作用的研究较少，尚不清楚同时应用时是否会互相增加毒性。 * 不同核苷（酸）类药物的安全性监测注意点 药物 肾毒性 肌酸激酶升高 骨密度降低 LAM 无 有，3%的患者有3-4级CK升高3 无 ADV 有，5年发生率3%-16%1 无 有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低4 LdT 无 有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级CK升高3 无 ETV 无 无 无 TDF 有，治疗60月平均GFR降低11%2 无 有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低4 * 1.Ha NB, et al. Hepatology 2009;50:1-8; 2.Van Bommel F,et al. AASLD 2009; 3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24 4.Viganò M, et al. AASLD 2010. Poster 414. 核苷（酸）类药物治疗总体安全性和耐药性良好；不同药物的监测重点和监测频率要求不同，如ADV、TDF重点监测肾功能、骨密度，LAM、LdT重点监测CK。 LAM/LdT治疗可造成肌酸激酶升高 * 1. /WS01/CL0078/51602.html 2. Novartis. Sebivo? (telbivudine) EU SPC. Feb 2007.. 对失代偿期患者乳酸酸中毒是临床需额外关注的安全性问题 * 所有核苷（酸）类似物均存在线粒体毒性 1.Fontana RJ. HEPATOLOGY 2009;49:S185-S195. 联合治疗仍存在安全性问题 * 1. Carey I, et al. AASLD 2011, San Francisco, CA. Poster 1396. 2. Girgis CM, et al. J Clin Gastroenterol. 2011;45(5):468-73. * 耐药监测及管理 耐药监测及管理 耐药是制约核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗的重要问题。 一旦耐药发生，不仅使已取得的治疗获益丧失，还有导致肝脏病变急剧恶化，疾病加速进展为肝衰竭，增加肝移植、HCC发生的风险，使死亡风险增加。 因此，对于已进展为晚期肝病阶段的肝硬化患者而言，尽可能减少耐药发生的机会尤其至关重要。 * 核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗 严格掌握治疗适应症； 谨慎选择核苷（酸）类药物，初始选用强效和高耐药基因屏障药物如ETV、TDF的单药长期治疗； 尽量避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗； 治疗过程中，密切监测HBV DNA，一旦出现耐药信号，应尽快进行耐药基因位点的检测； 对已确认的耐药，应及早进行挽救治疗，避免可能出现的肝脏功能失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡的风险。 * 中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 4. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6(3):531-561 核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理. 中国病毒病杂志,2013,3(1):1-11. 核苷（酸）类药物的耐药率 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 第6年 LVD1 24% 38% 49% 67% 70% ？ ADV1 0% 3% 11% 18% 29% ？ LdT1 4% 25% ？ ？ ？ ？ ETV1,2 ＜1% ＜1% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2% EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242 Tenney D.J. et al. J Hepatol 2009;50(suppl1):s10 * 耐药是长期治疗的最大阻碍 * 耐药患者的疾病进展率明显高于无耐药的患者1 随机化后的时间 (月) 疾病进展终点: HCC, 肝脏失代偿 或死亡 1. Liaw Y-F, et al. NEJM 2004; 351:1521-1531 耐药是长期治疗的最大阻碍 * 耐药导致HCC发生风险增加，即使有效挽救治疗也难以降低风险1 1. George V. Papatheodoridis, et al. Journal of Hepatology 2010; 53: 348–356 耐药导致后续治疗困难 * 拉米夫定耐药后换用阿德福韦酯治疗，疗效下降，耐药率增加1 48周时AD