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护理文书展评总结 新绛县人民医院 护理部 2013.1.28 1月份 护理部举办了全院护理文书展评活动,每科抽取三份病历， 参展病历分布 科室 危/重 记录生命体征监测单 普通病历 神经内科 2 1 心血管内科 3 0 内分泌科 1 2 普外科 1 2 神经外科 1 2 骨科 1 2 妇产科 0 3 儿科 1 2 感染性疾病科 1 1 1 评比结果（危重病历） 科室 病历号 姓名 得分 排名 骨科 1座机电话号码 杨天稳 98.5 1 神经外科 1座机电话号码 刘维红 97.3 2 心血管内科 1座机电话号码 杨吉民 97.1 3 心血管内科 1座机电话号码 王翠儿 97 4 内分泌科 1座机电话号码 张银学 96.5 5 神经内科 1座机电话号码 马小喜 96.5 5 感染性疾病科 1座机电话号码 姚俊风 96.4 7 神经内科 1座机电话号码 许桂英 96.3 8 普外科 1座机电话号码 赵根芳 96.3 8 儿科 1座机电话号码 张富华 95.1 10 心血管内科 1座机电话号码 宁文旺 91.6 11 评比结果（普通病历） 科室 病历号 姓名 得分 排名 妇产科 1座机电话号码 蔡红 100 1 妇产科 1座机电话号码 张海鸥 100 1 儿科 1座机电话号码 段琴亲之子 100 1 内分泌科 1座机电话号码 段来成 99.8 4 内分泌科 1座机电话号码 冯银明 99.3 5 普外科 1座机电话号码 行安旺 99 6 神经内科 1座机电话号码 谭俊顺 99 6 儿科 1座机电话号码 赵岽栋 98.8 8 骨科 1座机电话号码 杜卫东 98.8 8 神经外科 1座机电话号码 孙国红 98.8 10 普外科 1座机电话号码 张红云 98.3 11 神经外科 1座机电话号码 刘欢欢 98.3 11 感染性疾病科 1座机电话号码 李娜 98.3 11 骨科 1座机电话号码 郝秀秀 97.8 14 感染性疾病科 1座机电话号码 段登元 96.8 15 妇产科 1座机电话号码 张粉堂 96.5 16 危重病历 骨科 1座机电话号码 杨天稳 （重） 体温单：7/8 15:00体温绘制成点 贾彩鸾 -0.5 医嘱单：出院时间执行涂改 段怡 -1 神经外科 1座机电话号码 刘维红 （重） 医嘱单： 7/9 执行签字涂改 张东霞 -1 特护单：6/910%氯化钾4ml，写成10%氯化钠 4ml静点 贾梦娟 -1 8/9小结未写“12小时小结” 张东霞 -0.5 质控: 交叉配血单与不良反应回报单排序不对 李瑞红 -0.2 心血管内科 1座机电话号码 杨吉民（重） 医嘱单：5/11 20:30生脉液执行时间为21:30 李红琴 -0.5 特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成 0.9%氯化钠注射液 李红琴 -0.2 5/11 时间涂改3处 李红琴 -0.2 00:10未写日期 李红琴 -0.2 质控：医患谈话医生未签字 吴风 -0.5 护理计划护士签字格式不对 韩婷婷 -0.5 心血管内科 1座机电话号码 王翠儿 （重） 医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改 兰红娟-1 特护单：29/10 20:00执行不规范医嘱（空腹血糖） 兰红娟 -1 特护单：吗啡未写剂量 张佳佳 -0.2 28/10 换页未写时间 ，只写了日期 张佳佳 -2 VC没写规格 兰红娟 -2 病情有涂改 兰红娟 内分泌科 1座机电话号码 张银学 （重） 体温单：6/11 大小便与特护单不符 吴慧霞-0.5 医嘱单：执行时间日期涂改 常玉琴 -1 特护单：无护理计划 马好 -2 神经内科 1座机电话号码 马小喜 （重） 体温单： 心率不圆 科 -0.5 14/10 23：00呼吸涂改、入量涂改 张雅蓉-1 医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口 特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼 科 -2 13/10时间涂改 张雅蓉 感疾科 1座机电话号码 姚俊风 （重） 体温单： 19/9、21/9 大小便涂改 张金燕 -0.5 闫娟娟 -0.5 24/9大小便次数与特护单不符 陈茹 -0.5 特护单： 19/9 00:30未变更日期 闫娟娟 -0.2 19/9日期涂改 闫娟娟 P11页、12页 无页码 张金燕 -0.2 P12页 护士未签名 杨虹 -1 24/9 “24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔 杨虹 -0.5 24/9 时间涂改 陈茹 质控： B超单、血常规排序不对 闫伟香 -0.2 神经内科 1座机电话号码 许桂英 （重） 体温单：17/11生命体征0:700未画 陈卫红 -0