培训课件-VAP的诊治.pptVIP

* 注：下呼吸道分泌物培养标本采集方法包括TA、PSB、BAL以及PTC等。目前认为经支气管镜行PSB或BAL术采集下呼吸道标本是最可靠的VAP诊断方法。但是支气管镜并非任何场所都可以随时获得的，因此就需要其他采样方法。TA是一简便易行的非侵袭性检查手段，但是由于TA可能受到呼吸道定植菌的干扰，所以灵敏度高、特异度低，如依据其结果进行抗菌治疗，需要及时根据患者临床反应及其他下呼吸道分泌物培养结果调整用药，否则易导致耐药菌的产生。 * 为广州市番禺区人民医院急诊科97例机械通气病人的临床资料，经过痰标本培养测定，为2000 年1 月至2006 年2 月在急诊科行急诊紧急气管插管后行机械通气的患者, 共94 例。 机械通气时间 6 d 的患者64 例, 发生VAP 27 例( 42%) , 1 ～2 周的患者25 例发生VAP 18 例( 72%) , ≥ 3 周的患者5例发生VAP 4 例( 80%) , 两组VAP 发生率比较差异有统计学意义( P = 0.011) 。发生VAP 平均时间( 7.2±3.9) d。 气管切开的VAP 发生率与经鼻或口气管插管比较, 差异有统计学意义( P=0.014) 。 * 这是Chastre 和Fagon分析研究24篇公开发表的文献，通过支气管镜确诊的VAP患者，1689人次发作，共分离出2490株病原菌的分析结果，显示临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35% 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 * 临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等 * VAP根据发生时间分为早发和迟发，早发在机械通气的4~7天之内，大于4~7天以后发作为迟发； 这是针对257例支气管镜确诊的VAP患者的临床分离菌，迟发VAP多为耐药菌感染。 * VAP根据发生时间分为早发和迟发，早发在机械通气的4-7天之内，大于4-7天以后发作为迟发 早发典型的病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡菌），以及肠道敏感菌群，这些细菌也可以引起迟发感染，但迟发感染多见有耐药菌引起，如耐药革兰阴性菌、以及MRSA(甲氧西林耐药金葡菌) ，其他罕见细菌或者机会菌感染 * 其他病理生理情况如气管切开术 、插管 、COPD、外伤、烧伤、免疫抑制等都会增加VAP发生的危险性 气管切开术多发生在术后7-9天，铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性菌等耐药菌多见； 插管最早可在插管48小时内发生，并发心肺障碍等危险因素，病原菌与早发VAP病原菌相似，但铜绿假单胞菌更常见； COPD患者合并老龄化、下呼吸道菌存在、吸烟抑制粘膜纤毛功能、咳嗽反射降低等危险因素，常见病原菌为流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌； 外伤常见病原菌为葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌； * 这是中国广州两所医院VAP患者临床分离菌分布图，病原菌感染率分布相似，以革兰阴性菌居多 左图为广州市番禺区人民医院急诊科97例机械通气病人的临床资料，经过痰标本培养测定，为2000 年1 月至2006 年2 月在急诊科行急诊紧急气管插管后行机械通气的患者, 共94 例。细菌培养及药敏结果,49 例VAP 患者病原学检查42 例( 86%) 呈阳性结果, 其中检出单一种细菌或真菌感染者21 例( 43%) , ≥2 种细菌和( 或) 真菌先后感染者7 例( 14%) 。共分离出病原菌59 株。在致病菌中G- 菌占68%; 前三位依次为: 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和木糖氧化产碱杆菌; G+ 菌中以金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主, 分别占11.19% 和6.86%.真菌中白色念珠菌4 例, 曲霉菌1 例, 均与细菌混合感染。 右图为广东佛山南方医科大学附属南海人民医院对2004 年10 月～2006 年6 月ICU 病房机械通气患者气管深部痰液，支纤镜吸痰标本进行细菌学培养，药敏采用K-B 法和梅里埃ATB 药敏试条。131 例患者中机械通气发生VAP 62 例，发生率47.3%，死亡率19.9%，病原菌以革兰氏阴性菌为主占60.6%（186/307），其中嗜麦芽窄食单胞菌18.2% 占据第一，革兰氏阳性球菌占25.1%（77/307），真菌占14.3%(44/307)。 * 26株大肠埃希菌检出ESBLs18 株，阳性率69.2%，25 株肺炎克雷伯菌检出ESBLs16 株，阳性率64.0%，64株葡萄球菌检出MRS 52 株，阳性率81.3%，其中MRSA 24 株占46.2%（