培训课件-直肠的外科治疗进展.pptVIP

术前大肠腺瘤癌变的术后分析 148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变 27/144肿瘤侵犯粘膜层（18.8%） 45/144肿瘤侵犯肌层（31.2%） 72/144肿瘤侵犯浆膜层（50%） 43/144发现有淋巴结转移（30.7%） 18/144发现有血道或种植转移（12.5%） *腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌* 大肠腺瘤癌变的处理 管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。 绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M，需根治性手术。 混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤 肿瘤手术的无瘤操作 探查时先远处器官后肿瘤部位 合理切口选择和切口长度 切口保护及切口保护器 屏蔽肿瘤侵犯浆膜-蛋白胶-塑料膜-纱布 优先处理血管 不接触(最少,最短,最晚)少接触挤压肿瘤 标本切除后换手套,冲洗创面 吻合器吻合者远端冲洗 浆膜侵犯者常规腹腔化疗 腹腔镜辅助直肠癌根治术 符合手术向微创发展的趋势 已经广泛应用于结直肠癌 只能使用于部分病人而非全部 相对高的费用 尚无远期治疗效果分析 需要积累资料和经验 直肠癌切除后的重建 高位前切除—腹膜反折上吻合 低位前切除---腹膜反折下吻合 超低位吻合---吻合口建于齿状线上2CM以内 前切经肛吻合术 前切拖出术 吻合器在直肠重建的作用 肿瘤的手术二个方面: 切除---重建 切除是肿瘤手术第一重要的,重建是第二的 吻合器的使用改变了切除/重建时间/心理比例 双吻合器技术是直肠保肛手术的重大发展 双吻合器技术的意义 简化吻合,缩短吻合时间 增加吻合的可靠性,减少吻合口瘘 增加保肛的机率 部分替代经肛吻合和拖出术 直肠癌切除后重建中结肠袋的价值 原端端吻合无储袋功能,肛门控制较差 Parc首创结肠袋直肠吻合术,形成储袋功能 优点: 建立储袋功能,改善肛门控制 减少吻合口瘘的发生机率 目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜 结肠袋过大易发生储袋炎症 直肠癌的治疗现状　　 直肠癌的手术切除率为　　８０－９０％ 直肠癌的根治性切除率为　６０－８０％ 直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％ 直肠癌治疗展望 外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 进一步提高生存率要靠综合治疗 直肠肿瘤外科治疗展望 普及肿瘤规范操作 确定下切缘距离 侧方清扫的价值评定 全系膜切除的规范 肠系膜下血管旁淋巴结清扫的价值 肠道重建的最佳方式 结肠袋的价值和最佳方式 手术无瘤操作规范 肿瘤外科治疗原则 肿瘤的切除是第一的，重建是第二的 根治性切除根治第一，姑息性切除安全第一 直视下锐性分离（电刀）是肿瘤手术的基本方法 无瘤操作是肿瘤手术的关键 肿瘤外科操作原则 无瘤 无菌 无血 微创 直肠癌综合治疗展望 中下段中期以上直肠癌术前新辅助治疗已成欧美治疗规范,可以明确增加切除率,改善生存率 直肠癌的化疗,辅助化疗在新药物的发展后取得较大的进步(乐沙定.希罗达.开普拓)新组合.新疗程.正待循证医学证实 新的生物反应修饰剂已展现良好的开端 直肠癌的外科治疗进展南昌大学第二附属医院普外科 曹 家 庆 大肠癌的流行病学 大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一 世界 第三位恶性肿瘤 发达国家 第二位恶性肿瘤 中国 第四位恶性肿瘤 上海市区 第三位恶性肿瘤 直肠癌的重要性 广大地区直肠癌仍占大肠癌的50%以上 发达地区直肠癌的发病率也在上升 直肠癌的治疗仍是困难的.有争议的 直肠的经典概念 直肠是自肛缘向上15CM的一段大肠 直肠概念的改变 概念:　自肛缘(perianal skin)内窥镜测量 　　　　向上的12CM长的一段大肠 依据: 解剖 特点: 12CM以上的直肠有系膜更像结肠 生物学特点: 12CM以上直肠癌的转移规律像结肠 治疗学特点: 12CM以下直肠无系膜是固定的适合放疗 直肠手术的分类 探查手术和切除手术 　　根治性切除和姑息性切除手术 　　　　 保肛手术和非保肛手术 　　　　　　 切除手术和造瘘手术 直肠癌的切除手术（保肛） 经肛直肠肿瘤切除 经骶直肠