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居宅療養管理指導?介護予防居宅療養管理指導事業者の指定申請 に係る添付書類一覧（訪問看護ステーションの指定を受けている場合） ※介護給付及び介護予防給付の申請を同時に申請する場合 申請に係る書類について，それぞれ申請に必要な書類をすべて添付して提出 項 番 申請者確認欄 受付者確認欄 書　　類　　名 説　　　　明 予防省略有無 1 □ □ 自主点検表兼現地調査確認表 □必ず自主点検表により確認を行ってください。 □ 2 □ □ 1 第１２号様式 ＜指定申請書＞ □事業所の名称及び所在地 □申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名，生年月日及び住所 □当該申請に係る事業の開始予定年月日 省略不可 □ □ 2 別紙５ □事業所の名称及び所在地 □管理者の氏名，生年月日及び住所 □従業員の人数 □主な掲示事項 □ 3 □ □ 運営規程 □次の事項について具体的に定めてください。 　 1 事業の目的及び運営の方針 　 2 従業者の職種，員数及び職務の内容 　 3 営業日及び営業時間 　 4 指定（介護予防）居宅療養管理指導の内容及び利用料その他の費用の額 　 5 その他運営に関する重要事項 □ ※予防と一体の運営規程の場合のみ 4 □ □ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） □原則として事業開始月に係る訪問看護ステーションの勤務形態一覧表を作成してください。 □ 注 １ 　用紙の大きさは，原則としてＡ４判としてください。 注 ２ 　居宅サービスと予防サービスを同時に申請する場合において，居宅サービスの申請書の添付書類により予防サービスの添付書類とする場合は，「予防省略有無欄」の該当箇所にチェックしてください。 注 ３ 　運営規程（例）を次ページ以降に掲載しています。居宅療養管理指導〔介護予防居宅療養管理指導〕の運営規程（例） ※この運営規程（例）は参考例であり，記載方法や内容は，基準を満たす限り任意のもので可。 △△△訪問看護ステーションが行う居宅療養管理指導〔介護予防居宅療養管理指導〕 運営規程 （事業の目的） 第１条　医療法人社団（株式会社）＊＊＊が設置する△△△訪問看護ステーション（以下「事業所」という。）において実施する指定居宅療養管理指導及び指定介護予防居宅療養管理指導の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め，指定居宅療養管理指導及び指定介護予防居宅療養管理指導の円滑な運営管理を図るとともに，通院が困難な要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者等（以下「利用者」という。）に対し適切な指定居宅療養管理指導及び指定介護予防居宅療養管理指導を提供することを目的とする。 （運営方針） 第２条　指定居宅療養管理指導の提供に当たって，要介護者がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう，通院が困難な要介護者の居宅を訪問して身心の状況や環境などを把握し，それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより，療養生活の質の向上を図るものとする。 ２　指定介護予防居宅療養管理指導の提供に当たって，要支援者が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう，通院が困難な要支援者の居宅を訪問して，その身心の状況，置かれている環境等を把握し，それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより，要支援者の身心機能の維持回復を図り，要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。 ３　事業の実施に当たっては，関係市町村，居宅介護支援事業者，地域包括支援センターその他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り，総合的なサービスの提供に努める。 （事業所の名称） 第３条　名称及び所在地は次のとおりとする。 １　名称　△△△訪問看護ステーション ２　所在地　広島県○○市□□□ ※出張所を設置する場合 第○条　出張所の名称及び所在地は次のとおりとする。 １　名称　△△△訪問看護ステーション ２　所在地　広島県□□郡○○町△△ （従業者の職種，員数及び職務内容） 第４条　指定居宅療養管理指導及び指定介護予防居宅療養管理指導を行う職種，員数及び職務内容は次のとおりとする。 １　管理者　　看護師１名（常勤） 管理者は，事業所の従業者の管理，指定居宅療養管理指導及び指定介護予防居宅療養管理指導の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。 ２　看護職員　看護師　○名（常勤○名（うち１名は管理者兼務），非常勤○名） 保健師　○名（常勤○名，非常勤○名） 准看護師　○名（非常勤） 看護職員は，居宅介護支援事業者（