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平成25年度「発電用原子炉等廃炉安全技術基盤整備事
（様式１）
受付番号
※記載不要 経済産業省 あて
平成２５年度「発電用原子炉等廃炉?安全技術基盤整備事業（地下水の流入抑制のための凍土方式による遮水技術関するフィージビリティ?スタディ事業）」申請書
申請者 企業?団体名 代表者役職?氏名 印または署名 所在地 連絡担当窓口 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 役職 電話番号
（代表?直通） Ｅ－ｍａｉｌ （様式２）
受付番号
※記載不要 平成２５年度「発電用原子炉等廃炉?安全技術基盤整備事業（地下水の流入抑制のための凍土方式による遮水技術関するフィージビリティ?スタディ事業）」
企画提案書
１．事業の実施方法 ＊募集要領の２．事業内容の項目ごとに、具体的な実施方法及び内容を記載してください。
＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載してください。
２．実施スケジュール（１．の実施が月別に分かること） ３．事業実績 類似事業の実績
?事業名、事業概要、実施年度、発注者等（自主事業の場合はその旨）
４．実施体制 ＊実施責任者略歴、研究員数等及び実施者の業務内容
＊外注、再委託を予定しているのであればその内容 ５．事業費総額（千円）※記載している費目は例示。募集要領９．（１）経費の区分に応じて必要経費を記載すること。 Ⅰ 人件費 Ⅱ 事業費
①旅費 ②会場費 ③謝金 ④補助職員人件費 等 Ⅲ 再委託費 Ⅳ 一般管理費 小計 Ⅳ 消費税及び地方消費税 総額 千円（※総額は委託予定額の上限内に収めて下さい。）
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