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破產債權種類 請於方格內勾選 □優先權 如員工薪資、稅捐 □一般破產債權 □別除權 有擔保債權者，須以行使別除權後未能受清償之債權為破產債權 債權編號： 申報日期： 債 權 人 代 表 人 地 址 連絡人 電話一 電話二 債 權 明 細 1 借款本金或貨款 勾選 幣別 億　 仟　 佰　 拾　 萬　 仟　 佰 　拾　 元整 電子郵件 新台幣 2 截至破產裁定日103年12月18日之未付利息 勾選 幣別 億　 仟　 佰　 拾　 萬　 仟　 佰 　拾　 元整 約定利率 新台幣 3 截至破產裁定日103年12月18日之其他未付款項 勾選 幣別 億　 仟　 佰　 拾　 萬　 仟　 佰 　拾　 元整 到期日 年　　　月　　　日 新台幣 合計 1 + 2 + 3 勾選 幣別 億　 仟　 佰　 拾　 萬　 仟　 佰 　拾　 元整 大眾電信 聯絡窗口 新台幣 未付利息計算方式 分段計息請詳列計算式日期區間 其他未付費用計算方式 請詳列費用類別及提供相關憑證 債 權 內 容 債權原因說明 債權憑證 請提供影本備供審查 債權 抵押權、質權、留置權 擔保情形 以上及所有影本資料應聲明與正本相符，如有虛偽願負法律責任 以下由本公司填寫 表決權數 破產管理人 法 務 處 財 務 處 收 件 人 本債權申報表共　　頁，第　　頁 大眾電信股份有限公司 破產債權申報表 審查情形： 債權人 簽章