19袁欢-过敏性紫癜.docVIP

首 次 病 誌 2011年09月23日 13：10 1、病例特点： 1）患儿，女，7岁，反复躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜伴关节肿痛10余天。 2) 临床表现：患儿10多天前无明显诱因出现出现躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜，无瘙痒，并伴有关节肿痛，无咳嗽、打喷嚏、流涕、呕吐、腹痛。在家予外用药涂皮肤，无好转，遂于9月14日入南华大学附属南华医院住院治疗7天（头孢硫咪、甲强龙、赛庚啶等），病情好转出院，昨日又开始出现躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜并伴有关节肿痛，为求诊治，遂于今日至我科住院治疗。患儿起病以来，病程中有发热1次，体温38.7℃，无畏寒、寒战，精神、食纳一般，大、小便可，夜间入睡可。 3) 既往史：否认药敏史。 4) 体查：T36.7℃ P82次/分 R22次/分 Wt20.5Kg BP90/60mmHg 神志清楚，精神一般，躯干、双臀、双下肢皮肤可见散在对称分布红色皮疹，略高出皮面，压之不褪色。双眼睑不肿，口唇红，咽不红，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率82次/分，律齐，心音可。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音可，肢端温。双下肢关节稍肿胀、疼痛，活动可。 5) 门诊资料：外院住院资料：血常规：WBC12.9×109/L，N73.6%， PLT130×109/L；肝肾功能、血生化、大便常规大致正常；尿常规：隐血1+，WBC1+，RBC8/HP，WBC8+/HP， 复查血常规：WBC6.44×109/L，N80.1%，尿常规：正常； 2、拟诊讨论： 诊断依据：患儿，女，7岁，反复躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜伴关节肿痛10余天。体查：躯干、双臀、双下肢皮肤可见散在对称分布红色皮疹，略高出皮面，压之不褪色。双下肢关节稍肿胀、疼痛，活动可。 入院诊断：过敏性紫癜 3、病例分型：B型 4、诊疗计划： 1）完善三大常规、血生化、肝肾功能、心肌酶谱、病毒四项、抗核抗体、CRP、凝 病 誌 血功能、免疫球蛋白、补体等检查； 2）避免接触过敏原，予“钙剂”“赛庚啶”“甲强龙”等抗过敏及对症支持治疗。 住院医师签名： 2011年09月24日 9：10 科主任、副主任医师查房记录 今随科主任殷小成副主任医师查房，患儿躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜渐隐退，无关节肿痛，无发热、咳嗽、打喷嚏、流涕、呕吐、腹痛。精神、食纳一般，大、小便可，夜间入睡可。体查：神志清楚，精神一般，躯干、双臀、双下肢皮肤可见散在对称分布红色皮疹，略高出皮面，压之不褪色。双眼睑不肿，口唇红，咽不红，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，心音可。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音可，肢端温。双下肢关节稍肿胀、疼痛，活动可。血常规：WBC10.01×109/L，N53.7%，L39.1%，HB104g/L，PLT387×109/L；肝肾功能、血生化、心肌酶谱、凝血功能结果大致正常。殷主任考虑诊断：过敏性紫癜：全身皮肤有皮疹，呈对称分布，略高出皮面，压之不褪色，血小板稍高，凝血功能正常。指示：1、追踪病毒四项、抗核抗体、CRP、免疫球蛋白、补体等检查结果；2、避免接触过敏原，予“钙剂”“赛庚啶”“甲强龙”等抗过敏及对症支持治疗。均遵嘱执行，继观。 医师签名： 2011年09月25日 患儿躯干、双臀、双下肢皮肤紫癜渐隐退，无关节肿痛，无发热、咳嗽、打喷嚏、流涕、呕吐、腹痛。精神、食纳一般，大、小便可，夜间入睡可。体查：神志清楚，精神一般，躯干、双臀、双下肢皮肤可见散在对称分布红色皮疹变淡，略高出皮面，压之不褪色。双眼睑不肿，口唇红，咽不红，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，心音可。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音可，肢端温。双下肢关节无肿胀、疼痛，活动可。尿常规+，余正常，择期复查。ASO、RF、CRP、免疫球蛋白、补体大致正常，抗核抗体、病毒四项（-）。今治疗继予钙剂、赛庚啶等抗过敏，继观。 医师签名： 2011年08月04日 19：30 检查结果回报：血常规：WBC21.03×109/L，N76.9%，L14.8%，HB117g/L，PLT506×109/L，提示感染像；凝血功能：APTT75.30s，明显延长，提示凝血功能障碍；予以“VitK1”、“止血敏”防止出血倾向，明日复查凝血功能，密观。 医师签名： 2011年08月04日 21：30 患儿有腹痛，较剧，以脐周部为甚，体查：腹平软，脐周轻压痛，无