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苏州市残疾人基础信息登记表 市 / 区 ： 街/乡/镇： 社 区/村： 填表人员： 填表时间： 年 月 日 基本信息 姓名 性别 1、男 2、女 出生日期 个人免冠照片 （2寸） 身份证号 民族 固定电话 手机号码 邮编地址 婚姻状况 1、初婚有配偶 2、再婚有配偶 3、未婚 4离婚 5丧偶 政治面貌 中共党员2、共青团员 3、无党派民主人士 4、中国民主同盟盟员 5、中国民主建国会会员 6、九三学社社员 7、台湾民主自治同盟盟员 8、其他 9、群众 10、中国致公党党员 11、中国民主促进会会员 12、中国国民党革命委员会会员 13、中国农工民主党党员 参政议政 若为人大代表，请选择级别 1、国家级 2、省级 3、市级 4、区级 若为政协委员，请选择级别 1、国家级 2、省级 3、市级 4、区级 户籍地地址 ______区/县_________街/乡/镇__________居/村委_____________________________________________ 户籍类别 1、农业 2、非农业 居住地地址 ______区/县_________街/乡/镇__________居/村委_____________________________________________ 居住地邮政编码 出行方式 1、私家汽车2、公交车3、轮椅（电动）4、轮椅（手摇）5、其他 是否接受过的职业技能培训 1、是 2、否 技术等级证书 参加过何种培训 1、盲人按摩 2、盲人电脑 3、园艺 4、烹饪 5、手工编织 6、摄影 7、服装制作 8、电脑建筑设计 9、动漫制作 10、电动车维修 11、丝网花制作 12、剪纸 13、刺绣 14、灯彩 15、陶艺制作 残疾人人才 1、文艺人才体育人才特殊人才科技人才 1、视力残疾 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 2、听力残疾 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 3、言语残疾 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 4、肢体残疾 1、上肢 2、下肢 3、偏痪4、脑瘫 5、侏儒 6、截瘫 7、截肢 8、儿麻 9、其他 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 5、智力残疾 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 6、精神残疾 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级5、未定级 残疾证号 残疾人证类别 1、残疾人证 2、残疾军人证 致残时间 残疾人证发证日期 自理能力 1、自理 2、部分自理 3、不能自理 就业能力 1、有2、部分3、无 残疾原因 1、先天2、遗传3、围产期因素4、疾病5、药物中毒6、军事7、工伤8、交通事故9、辐射10、噪音11、其他 残疾证号 1、研究生及以上 2、大学本科 3、大专 4、中专 5、高中 6、初中 7、小学 8未上学 在读情况 1、研究生及以上 2、大学本科 3、大专 4、中专 5、高中 6、初中 7、小学 8未上学 就读学校 1、特殊教育学校 2、普通学校（随班就读）3、普通学校（特教班）4、自学 未就学原因 1、贫困 2、重残 3、路远 4、其他 就业信息 在业状态 1、工作 2、创业 3、无业 4、从事农业 5、居家 6、经营 7、学习 8、退休 9、年老 是否工作 1、是 2、否 工作单位 未工作原因 未工作主要生活来源 1、离退休金　2、领取基本生活费　3、亲属抚养　4、财产性收入　 5、保险收入　6、病退工资 7、其他____________ 经济状况信息 住房面积 _________平方米 居住人数 _____ 人 人均面积 _____平方米 住房状况 1、混合结构　2、砖木结构　3、木竹草结构　4、钢筋混凝土 5、其他 供养方式 1、自食其力2、亲属供养3、政府供养4、其他 拥有家电 电话 2、移动电话 3、彩色电视机 4、电冰箱 5、洗衣机 6、洗衣机 7、空调 8、电脑 9、微波炉 供养方式 1、自食其力2、家属供养3、政府供养4、其他____________ 家庭月均用电量