药历-心内科.docVIP

****医院药历 建立日期： 2013 年 01月 23 日 建立人： 姓名 性别 女 出生日期 1953年10月03日 住院号 住院时间： 2013年 1月 3 日 出院时间： 2013 年 1月 16 日 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟、酒等不良嗜好 既往病史： 患者既往无肝炎、结核病史，无冠心病病史，无手术外伤史 既往用药史： 培垛普利片4mg qd 阿司匹林肠溶片100mg qd 单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd 盐酸曲美他嗪片：20mg tid 家族史： 无家族遗传病史 过敏史： 无食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级 出院诊断： 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级 临床诊断要点： 高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级：患者发现血压升高8年，最高达到3级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。 慢性肾功不全：既往院外诊断明确 治疗原则： 1. 老年性高血压： （1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动 （2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低 药物治疗日志 2013年1月3日 首日病程分析 老年女性患者，因“发现血压升高8年，心累气紧1+月，左股骨摔伤2天”入院。 主诉：8年前因突发头晕、呕吐在院外测血压：220/？mmHg，住院治疗后好转（具体不详），1+月前无明显诱因出现心累、气紧、活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，于我院住院，予扩管，利尿，降压，抗血小板凝集等治疗后好转，外院继续服用：培垛普利片4mg qd，阿司匹林肠溶片100mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd，盐酸曲美他嗪片：20mg tid，2天前患者不慎左股骨摔伤，心累、气紧症状再次发作，急诊入院治疗。 入院检查： T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg， 心电图示：房颤心律 随机血糖：6.7mmol/L 入院查体： 双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左下肢制动。 入院诊断： 1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级 入院治疗： 类型 医嘱内容 用 量 用 法 护理 内科护理常规 一级护理 处置 吸氧 心电监护 膳食 低盐低脂饮食 药疗 盐培哚普利片（雅施达） 4mg po qd 降 压 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多） 30mg po qd 扩 管 盐酸曲美他嗪片（万爽力） 20mg po tid 营养心肌 地高辛 0.125mg po qd 强心 控制心室率 5%葡萄糖注射液 单硝酸异山梨酯冻干粉针（平福） 100ml 25mg ivgtt bid 扩 管 用药分析： 地高辛的使用： 正性肌力作用：本品选择性地与心机细胞膜Na+-K+ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量(通常接近中毒量)则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转