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五邑大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 专业： 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族 宿 舍 手机号码 电子邮件 家庭人口数 生源类别 □城镇 □农村 家庭人均 月收入 家庭住址 （详细） 邮政编码 身份证号 家庭电话 受资助情况 家庭成员情况 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所患疾病名称 家庭经济重大支出情况 家庭经济状况 描述 本人 意愿 申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 参加勤工助学 □ 是 □ 否 参加志愿者活动 □ 是 □ 否 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 注：孤儿、单亲、低保户、军人烈士子女、退伍军人子女、家庭成员残疾及患重病等，要求附相关证明复印件。 项 目 家庭经济情况 学 生 选 择 评议小组审核 辅导员 审核 A 类 A1、单亲或父母离异未再婚，且完全丧失劳动能力，家庭人均月收入低于当年江门市城镇居民最低生活保障线； □ □ □ A2、父母中一方完全丧失劳动能力，且除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读； □ □ □ A3、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女，家庭基本上没有收入来源； □ □ □ A4、孤儿且无“有固定收入亲友”资助； □ □ □ A5、军烈属、复退军家属，且因战因公致残以致丧失大部分或全部劳动能力。 □ □ □ B 类 B1、父亲完全丧失劳动能力； □ □ □ B2、母亲完全丧失劳动能力； □ □ □ B3、单亲或父母离异未再婚，并且人均收入低于当年江门市城镇居民最低生活保障线； □ □ □ B4、单亲或父母离异未再婚，并且家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的； □ □ □ B5、学生本人残疾或自己长期患病或其他家人长期患重病，家庭难以提供其生活费和学杂费的； □ □ □ B6、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的； □ □ □ B7、军烈属、复退军家属、优抚家庭子女、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。 □ □ □ C 类 C1、父亲长期患病，丧失部分劳动力； □ □ □ C2、母亲长期患病，丧失部分劳动力； □ □ □ C3、除父母外，自己或其他家人患病； □ □ □ C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校； □ □ □ C5、父母离异，未再婚，难以提供其生活费和学杂费的； □ □ □ C6、孤儿，有 “固定的亲友”资助； □ □ □ C7、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的； □ □ □ C8、父/母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明），导致家庭贫困。 □ □ □ 情况 核实 班导师签字： 年 月 日 情况 核实 学院负责人签字： 年 月 日 评 定 结 果 量化分类结果 民主评议结果 公示后结果 学校意见 经量化分类，该生可能属于＿ ＿。 辅导员签字： 经过民主评议，认为该生属于＿ ＿。 辅导员签字： 经公示，认为该生属于＿＿。 辅导员签字： 副书记签字： 年　 月　 日 备注：请填写“特困生、困难生、一般困难生”中的一种 （此表双面打印） 9