培训课件-食管癌淋巴结清扫.pptVIP

3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫 喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫 双侧喉返神经链淋巴结为手术难点 左侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫 * 微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含: 电视胸腔镜＋腹腔镜(开腹) 腹腔镜＋电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis) 腹腔镜(THE)电视纵隔镜＋腹腔镜(开腹) ▲必须达到与开放手术相似的治疗效果 对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚。 其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症 微创食管切除术 前哨淋巴结（SLN） 前哨淋巴结（Sentinel node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结 近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴结”的概念，即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫 (引用：南京卫生年鉴_蔡继军_治疗技术术前墨染美蓝标记指导食管_贲门_癌根治的研究) 前哨淋巴结导航（Sentinel node navigation） 总 结 * 食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。 根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。 谢谢各位老师！ * 食管癌的淋巴转移和清扫 胸外科：姜志超 食管的淋巴结分布 膈肌旁 下段食管旁 中段食管旁 左总支气管旁 右总支气管旁 隆突下 左侧颈段食管旁 右侧颈段食管旁 左锁骨上 右锁骨上 主动脉弓下 上段食管旁 左侧喉返神经旁 腹主动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结 贲门左淋巴结 脾动脉旁淋巴结 食管淋巴引流方向 颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉处为双向引流 * 食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则 食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。 粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。 食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。 食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。 食管特殊的淋巴结构 食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移 淋巴转移有三条通路: ①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b); ②经淋巴导管至区域淋巴(N1); ③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。 食管癌淋巴转移的特点 淋巴转移先于血行转移 淋巴转移呈现跳跃性 早期食管癌出现淋巴转移 临床研究表明： 食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75% 肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33% 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平, 80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上 肿瘤位置影响转移范围 食管上段癌多向颈部淋巴结转移 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结 食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移 胸段食管癌淋巴转移发生率 17 18 25 5 % 39 43 例数=421 三野清扫 2001 – 2005 NCCH, 东京 * 食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面： 1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。 2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。 3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。 食管癌淋巴结清扫的价值 CT判断淋巴结是否转移： 观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。 转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。