培训课件-脱机拔管经验与再思考.pptVIP

问 题3 ◆FiO2 0.4氧合指数低于150，维持的血气正常值，能否拔管？ ◆未达到脱机标准的病人拔管后应采取哪些治疗措施巩固脱机成果？ 病例四 患者，女性，56岁，乙状结肠癌术后 SpO2 80%左右，遂紧急行气管插管、呼吸机辅助呼吸，血常规示：WBC 11.6X109/L、NEUT% 0.86；肾功：BUN 14.4moml/L 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及明显湿罗音 拔管前 pH 7.475 PaO2 56mmHg PaCO2 35.5mmHg BE 0.5mmol/L SpO2 89％ 拔管后查血气示 pH 7.427 PaO2 66.6mmHg PaCO2 35.9mmHg BE - 0.5mmol/L SpO2 94％ 4天后肺部情况好转，感染控制 1天后复查血气 pH 7.37、PaO2 71.6mmHg、 PaCO2 41.2mmHg BE -1.5mmol/L 血常规示：WBC 8.93X109/L、NEUT% 0.75；肾功：BUN 4.6moml/L、Cr 72μmol/L 遂转回普通病房 问 题4 氧分压未达到拔管指标，拔管后应采取呼吸锻炼措施，保证脏器基本氧供，促进脏器功能恢复 加强营养支持和能量供给有利于呼吸功能进一步改善 病例五 患者，男性，64岁，食管癌，在全麻下行经胸腹联合食管癌根治术 术后转入ICU，桶状胸，左侧稍有塌陷，呼吸动度较右侧弱，听诊双肺呼吸音弱，以两上肺为著 患有慢性阻塞性肺疾患 次日上午暂停呼吸机，给予气管内吸氧3L/min，SpO2维持在89%左右。查血气分析pH 7.348、PaO2 54.5mmHg、PaCO2 47.6mmHg、BE -0.6mmol/L 1小时后 SpO2下降至85%左右 继续呼吸机治疗。第3日上午再次暂停呼吸机，给予气管内吸氧3L/min，SpO2仍维持在90%左右。1小时后拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/min，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰、吹气球，SpO2维持在93-95%之间 2h复查动脉血气 pH 7.395 PaO2 60.8mmHg PaCO2 51mmHg BE 4.4mmol/L ，继续鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰、吹气球 次日转回普通病房 好转出院 问 题5 存在肺部手术创伤及基础肺疾病，是否也可以尝试提前拔管？ 充分的治疗、严密的观察、适当的呼吸锻炼促进COPD患者康复，减少痛苦 细心准备下的胆大心细 提前拔管失败可能的并发症 低氧血症 呼吸性酸中毒 心律失常 舌后坠 误吸 窒息死亡 提前拔管失败的挽救措施 重新气管插管呼吸机治疗 加强监护 保持气道通畅 合理应用镇静剂 有效吸痰 小 结 对于一些特殊的ICU病人可以考虑提前拔管 提前拔管应在取得治疗效果的前提下 提前拔管应做好充分的准备 一些提前拔管的病人可以减少并发症 提前拔管失败应有应急措施 全力抢救患者尽应尽之力 合理判断病情拔可拔插管 胆 大 心 细 Thank you for your attention 先来回顾一下呼吸机撤离拔管指征 如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管 脱机、拔管、经验与再思考 第四军医大学西京医院SICU 75岁老人，嵌顿疝术后，脱机失败，家属放弃治疗，自行拔管出院，患者并未立刻死亡，肺部情况反而有所好转，院外存活一月余。 惊讶 更多的是引发我们对拔管指征的思考 一名特殊患者的思考 呼吸机拔管时机的选择 延迟拔管 并 发 症 医疗费用 过早拔管 脱 机 失 败 二次插管率 病 死 率 关键 呼吸机撤离及拔管计划 脱机筛查实验 自主呼吸实验（SBT） 病因好转或祛除 氧合指标： PaO2 /FiO2＞150-200； PEEP≤5-8 cmH2O FiO2≤0.4 to 0.5 pH≥7.25 脱机筛查实验 Shoemaker.et al.Testbook of Critical Care; 4th Edition Papadakos.et al. Critical Care;2005 机械通气临床应用指南. 中华医学会重症医学分会；2006 脱机筛查实验 COPD病人： pH＞7.25 PaO2＞50mmHg FiO2＜0.35 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力 Shoemaker.et al.Testbook of Critical Care; 4th Edition Papadakos.et al. Critical Care;2005 机械通气临床应用指南. 中华医学会重症医学分会；2006 呼吸机撤离及拔管计划 脱机筛查实验 自主呼吸实验（SBT） 呼吸频率/潮气量＜105 呼吸频率应＞8或＜35次/分 自主呼吸潮气量