培训课件-危重病人的病情观察及抢救护理讲课.ppt

格拉斯哥昏迷评分法 昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好， 14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指 数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。 　　轻度昏迷：13分到15分。 　　中度昏迷：9分到12分。 　　重度昏迷：3分到8分。 瞳孔 正常直径 2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内高压，阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期。 尿量 正常 ＞30ml/h； 24小时尿量少于400ML或者小于17ml/h称为尿少、24小时尿量少于100ML或者小于4ml/h称为尿闭或无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 休克指数 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　1为休克 　1.5为严重休克，失血30％－50％ 　2为重度休克，失血50% 心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。 抢救设备 抢救床：以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用 抢救车 类别 常用药物 心三联 利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素 呼吸兴奋剂 尼可刹米、洛贝林 升压药 多巴胺 利尿药 呋塞米 强心药 西地兰 解毒药 阿托品 抢救器械 危重病人的护理要点 （1）严密观察病情：根据需要每30-60分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。 （2）保持呼吸道通畅：清醒病人鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。 （3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。 危重病人的护理要点 （4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。 （5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法或完全胃肠外营养。 （6）维持二便通畅：如有尿潴留可在无菌操作下导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。 危重病人的护理要点 （7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。 （8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。 病例分析 景云芳,女,80岁,于2014年06月04日10时10分以意识不清伴右侧肢体活动不灵活10天为主诉，门诊以中风 。急性脑出血收住入院。 患者入院10天前无明显原因突然出现意识模糊，右侧肢体活动不灵活，随之频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，收缩压达200mmHg以上，大便失禁。家属拒绝手术，次日已叫无应答,给予脱水降颅压，营养神经，清除自由基，促醒和对症抗感染等治疗。5月27号，6月1号复查头颅CT无变化，病情无改善，故转入我科治疗。 入科时意识不清，呼吸急促，发热，二便失禁，查体T38，血压145/85mmhg，呼吸35次/份，血氧饱和度90-92%，心率120-130次/份，率不齐，形体肥胖，舌后坠。双肺呼吸音低，可闻及干鸣音和痰鸣音，腹软，双下肢轻度凹形水肿。 护理诊断 1、气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。 2、清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无 力、有关。 3、营养失调 与低热、食欲差、呼吸困难及机体的消耗增 加有关。 4、舒适度的改变 与呼吸困难，长期卧床有关。 5、活动无耐力 与呼吸困难、氧供、贫血及耗氧有关。 6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、大小便失禁有关。 7、睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 8、潜在并发症：消化道出血、肺部、泌尿系统感染、便秘、压疮等。 护理诊断——气体交换受损 目标：患者呼吸困难得到缓解。 护理措施： 1、提供安静、舒适的环境，保持合适的温湿度。注意保暖、避免直接吸入冷空气。 2、协助患者取舒适卧位，常为半卧位， 借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。 3、观察病人呼吸困难的程度及全身症状，有无皮肤、口唇